渐进决策模型视角下的我国社会办医政策

摘 要 从80年代开始，我国卫生部、中共中央、国务院、国家卫计委等相关部门和机构相继颁布了一系列社会办医政策，从市场准入、政策支持、监管等方面为社会资本参与办医提供了各种长效支持机制。本文针对不同时期颁布的社会办医政策，指出社会办医的相关制约因素和现实需求，运用渐进决策模型对社会办医政策进行分析。

关键词 渐进决策模型 社会办医 卫生事业 管理

作者简介：刘少华，南京医科大学。

中图分类号：D632 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.068

一、社会办医政策的提出

从时间顺序而言，1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》开启了我国社会办医的大门；在此之后，中共中央、国务院、卫生部、国家卫计委从1989年到2017年颁布了一系列有关社会办医的政策，对社会办医在准入、政策支持、监管等发展过程中面临的问题提出了重要指导意见，对社会办医的发展也起到了重要作用，特别是2017年国家提出了发挥社会力量补齐医改短板的重要内容，这对我国社会办医各种政策的贯彻落实起到了重要作用。总体而言，社会办医到目前为止经历了三个重要阶段，从1980年到1989年是社会办医初步发展的阶段；1992年到2008年是国家提倡发展社会办医的阶段；2009年至今是社会办医的国家大力扶持阶段。

从政策目的而言，可以将我国社会办医政策划分为规划政策、补助政策、准入政策、监管政策。

二、社会办医对于我国医疗卫生体系的作用

总体而言，社会办医不仅是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，还发挥着发展基层医疗，做好政府各项援助、协助政府部门处理公共突发事件的任务。

社会办医的出现，鼓励和引导社会资本发展我国医疗卫生事业，有助于形成多元化和多样化的办医体系，满足了国家提出的供给侧改革的具体要求，通过形成与公立医院改革的良性合作竞争关系，提高我国医疗服务的效率、质量，推动我国医疗服务质量向国际化水平迈进。同时有利于缓解我国目前存在的“看病贵、看病难”与医患矛盾的问题。

三、我国社会办医现状、制约因素及客观需求

（一） 我国社会办医的现状

目前我国社会办医主要表现为：专科性质比较突出，如我们比较熟知的：某某眼科医院、某某妇科医院、某某肛肠医院等等；数量多、规模小、就医少、效益为先的特点，据国家卫计委统计数据显示2016年6月，全国共有公立医院12958个，民营医院15303个，2016年上半年，我国公立医院诊疗人次13.8亿，同比提高4.6%；民营医院1.9亿人次，同比提高18.5%。2016年上半年平均每个公立医院诊疗人次达到10.65万，民营医院平均诊疗人次只有1.46万。

（二）软实力制约

1.医院软文化建设难度大。医院软文化的建设主要表现为优质服务，这取决于五个关键因素：人员、服务、质量、财物和成长 ，通过对这五个关键因素的细化、融合，结合自身的实际情况，才能打造一种属于自己的医院软文化。

社会办医一般而言，筹建时间短、快，工作人员一般来自退休人员或是年轻的毕业生，他们对于医院的认同感不足，对于自身和医院的发展也难以形成共识 。同时，相比于公立医院的非营利性和获得的政策支持而言，社会办医大部分初期投入巨大，急于收回成本，导致其趋利性较强，这也不利于医院软文化的建设。

2.医院宣传很难获得认可。民营医院专科性质强，医疗水平不足等因素导致就医人群更多的还是倾向于到公立医院，而不愿去民营医院。具体体现一方面是民营医院诊疗水平的相对落后，相关的保障、应急措施不到位，如遇到重大情况，部分民营医院考虑到自身生存问题而隐瞒相关情况，直至最终患者受到重大損害，甚至死亡，为了息事宁人，这些医院还会对患者及其家属采取威逼利诱的手段，极大的影响了民营医院的名声；还有一个很重要的方面就是，整个社会对于民营医院宣传的认可不足。很多人到目前为止对于社会办医的印象仍然停留在街边广告，骗子的阶段，部分民营医院还存在医生手术过程中加价、医院乱收费以及医生手术台上殴打患者等问题，在无相关资质的情况下在其门户网站使用各种虚假宣传用语，医生和护士未在该院注册而从事诊疗护理活动等等经营违规违法的行为，这些行为对社会办医产生了极大的不良影响，而这些社会影响较差也倒逼部分愿意去民营医院的患者该向去公立医院就医。再想通过宣传的方式获得市场及患者的信任，存在较大难度。

（三）硬实力制约

1.医院硬文化存在不足。一般而言，社会办医为了能够更快的立足，都会在医疗设备、医院建筑、医院环境、医院效益方面做充足的准备，但在医疗技术水平方面，普遍存在较大问题，一方面是目前医务人员多点执业政策尚不完善，优质的医生资源都集中于大城市、大医院，医疗技术的知识共享存在一定的组织间壁垒，另一方面是社会办医的工作人员来源范围广，在诊疗技术上有时因为医务人员相互间合作、受教育水平等因素的影响，无法完全统一，在医务工作者之间也存在着知识共享的壁垒，这就导致社会办医的医疗服务质量及学术水平难以提升。

2.政策支持有待进一步加强。虽然国家已经出台了很多有力的社会办医支持和保障措施，但在实际操作过程中，仍然缺乏立法的统一指挥，在税收和一包政策中也存在与实际情况不相符的情况，如现行政策给予社会办医3年税收优惠期，但由于医院投资规模较大、回报周期较长，投资者收回投资成本并取得收益一般需要5-8 年的时间，3年税收优惠期过后往往尚未摆脱经营性亏损就要面对较高的税收，可能会面临生存危机 。

（四） 我国社会办医政策的客观需求

1.社会办医具有营利性，为了提高社会办医的营利水平，促进社会办医尽可能快的回收成本，提升其公益性质，国家需要在医院用地规划与设计、融资贷款、医疗保险等方面加大支持，进一步落实医疗服务体系中各个主体的平等待遇，特别是在医疗技术的准入、大型设备购置、职称评审等方面做出重大改革与支持。

2.做好社会办医人才队伍的建设，以落实医师、护士等医疗资源的拥有者规划化多点执业政策为基础，促进医疗资源的合理、合法流动，一方面是提升医师、护士等人员的自身待遇，另一方面也充分发挥了这类人群的价值；以畅通高精尖医疗人才流动渠道为着力点，通过医联体的建立、帮扶、对口支援、特邀专家、规范化培训等等途径，实现对公立医院对社会办医医疗水平和知名度的带动；以监督及保障机制建立为支撑，加大对社会办医资质及诊疗活动的监督，决不允许有任何违反正常医疗行为的行为出现，加大对社会办医中各类人群的保险政策的支持与落实监督等等。

3.加强社会办医文化建设，坚持依法办医，树立以诚为本的办医理念，正确认识医疗行业公益性的本质属性，以提高医疗服务质量为核心，切实解决人才培养与短缺问题。

四、渐进决策模型

（一）渐进决策模型的定义

渐进决策模型是由美国政治学家、行政学家林德布洛姆在批判传统的全面理性决策模型基础上提出的，是指决策者在决策时在既有的合法政策基础上，采用渐进方式对现行政策进行修改，通过一连串的改变，在社会稳定的前提下，逐渐实现决策目标。

（二） 渐进决策模型的原则

在林德布洛姆看来，渐进决策模型必须满足三个原则：

1.按部就班原则。林德布洛姆认为，决策过程是决策者基于过去的经验对现行的政策稍加修改，也就是说，我国社会办医政策的制定必须要结合我国医疗卫生体系发展的实际。

2.积小成大原则。从形式上看，渐进决策模型似乎比较缓慢，但是林德布洛姆认为，这种渐进的过程可以由微小变化的积累形成大的变化，其实际的变化速度要大于一次大的变革。

林德布洛姆坚持按部就班和积小成大的原则，主要是为了保证决策的延续性。在他看来，政策的大起大落是不可取的，那样必然会对社会稳定产生危害，为了保证决策过程的稳定性，就要在保持稳定的前提下，通过一系列小变达到大变之目的。我国医改的推进以及社会办医的政策制定，不可能一蹴而就，必须是针对现实存在的问题或是社会办医发展的状况而言，且政策的制定不可能一次性完成。

五、从渐进决策模型视角分析社会办医政策

应当说，我国社会办医政策从提出到发展，必须也必然符合渐进决策模型的三个原则。

（一）按部就班原则

社会办医政策从1980年卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》开始，经过不断的强化、完善，从而形成的了系统的社会办医政策，政策从开始到现在，是在不断的总结经验，并不断修改的过程，从时间和内容上而言，决策具有延续性。1989年，国家颁布了对社会办医给予在财政上的政策，赋予了社会办医更多便利，也减少了与社会办医争利；1997年，针对社会办医出现了“乱办医”现象，国家出台了相关政策强化了政府对于社会办医的引导作用，并希望纠正“乱办医”现象；2005年，鉴于社会办医对于医改的重要作用，也为了进一步鼓励社会办医，放开了部分社会办医准入等限制；2008年、2010年，国家从税收上为社会办医提供支持，并提出了更为具体的支持社会办医的措施，2013年，国家根据医改的总体要求以及社会发展、人民群众的实际需求提出要加快形成多元办医格局，优化医疗资源配置，从人、财、物、氛围等方面推动健康服务业发展，2015年，国家更是在未来五年的规划中明确社会办医的地位、更进一步的促进社会办医的发展和解决社会办医存在的阻碍。国家根据医改的总体要求以及社会发展、人民群众的实际需求，通过对社会办医的政策支持不断扩大和完善，以推动社会办医的健康发展。

（二） 积小成大原则

国家对于社会办医的政策支持是通过对中国实际情况的微小变化的积累形成大的变化，社会办医政策的市场准入制度不断放宽，医疗人才从开始的禁止流动到逐步放开，医保扩大至社会办医，税收和财政的支持越來越大等等，到2015年，国家颁布政策明确社会办医的社会、市场地位，国家对于社会办医的政策支持是逐步扩大和完善，通过一次次微小的变化积累，形成了目前社会办医的规模和影响，从而逐步实现我国医改的目标。

（三）稳中求变原则

国家对于社会办医政策没有明显的大起大落，虽然中途有过过快、无序发展的情况，但国家及时通过制度的约束予以调整，保持了社会办医的稳定发展，也一直从税收、市场准入、人才、土地、社会地位等等方面支持社会办医稳步发展，整个政策不会对社会办医的健康发展产生重大影响，使得社会资本可以放心投入更多的成本和精力，也不会对其他医疗机构的发展和老百姓的就医环境产生明显影响。在稳步发展的前提下，通过积小成大的过程，最终达到决策目的。2015年国务院明确社会办医的社会及市场地位，更进一步的促进社会办医的发展和解决社会办医存在的阻碍，表明国家在原有政策基础上，进一步推进社会办医。民间资本、社会非公资源进入医疗行业的热情在社会办医政策的不断完善下不断提升，政策的不断完善也将成为一种常态，最终促进我国医疗体系的健全和医改目标的实现。

六、结论

社会办医并不单纯发挥填补我国医疗体系不足的作用，而是推动医疗服务市场更加具有活力的一种重要手段，它的推进时刻与我国医改的发展密切相关，想要解决好社会办医的专科性质、比较突出数量多、规模小、就医少、效益为先等等表象问题，必须要明确社会办医在资本、人才、文化建设等方面存在的本质问题。目前而言，我国医疗体系的实际情况与多元办医格局的目标仍有不小差距，还有一些体制机制障碍和政策束缚制约着社会办医的发展，同时，国家的政策变动对社会办医也会产生较大的影响。我国社会办医的健康发展还需要更加完善和有力的政策支持、社会资本和人民群众的共同努力。

注释：

[美]艾尔·斯塔博费尔德 （Al Stubblefield）.医院管理传奇：从平庸到卓越.北京：人民军医出版社.2012.28.

陈安民、杜杏利、高欢、孙熹.社会资本办医面临的挑战及对策.医学与社会.2016，29（3）.8-9，12.

王小万.我国民营医院发展现状的典型调查研究.2009.