剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素分析

陈敏红 何雅婷 李菲

[摘要]目的 分析影响剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素。方法 回顾性分析2012年1月～2016年12月我院收治的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产670例产妇的临床资料，按照阴道试产结果分为试产成功组和试产失败组，比较分析可能影响阴道试产失败的医学因素。结果 670例产妇中，医学因素引起阴道试产失败76例，非医学因素引起阴道试产失败60例，阴道试产成功534例，成功率为79.70%；产前BMI≥30 kg/m2（OR=1.100，P<0.001，95%CI 1.052～1.143）、阴道分娩史（OR=2.320，P<0.001，95%CI 1.605～3.364）、入院宫口扩张≥1 cm（OR=1.040，P<0.001，95%CI 1.005～1.082）、胎头先露高低≥-3（OR=2.250，P<0.001，95%CI 1.208～4.191）、产次≥2（OR=2.113，P<0.001，95%CI 1.042～4.284）、是否胎膜早破（OR=1.448，P<0.05，95%CI 1.005～2.103）是造成剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素，其中阴道分娩史可能是最重要的影响因素。结论 影响剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素较多，临床应严格按照阴道试产适应证选择应用。

[关键词]剖宫产；瘢痕子宫；再次妊娠；阴道试产

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0091-04

[Abstract] Objective To analyze the related factors for failed vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of re-pregnant women with uterine scar after cesarean section who underwent vaginal trial production from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the results of vaginal trial production， the women were divided into the trial production success group and the trial production failure group. The possible medical factors for the failed vaginal trial production were compared and analyzed. Results Among the 670 pregnant women， 76 cases with failed vaginal trial production were caused by medical factors and 60 cases by non-medical factors， and 534 cases were with successful vaginal trial production with the success rate of 79.70%. Prenatal BMI≥30 kg/m2 （OR=1.100， P<0.001， 95%CI 1.052-1.143）， vaginal delivery history （OR=2.320， P<0.001， 95%CI 1.605-3.364）， cervix dilatation1 cm at admission （OR=1.040， P<0.001， 95%CI 1.005-1.082）， fetal head exposure level≥-3（OR=2.250， P<0.001， 95%CI 1.208-4.191）， parity≥2 times （OR=2.113， P<0.001， 95%CI 1.042-4.284）， and presence of premature rupture of membranes （OR=1.448， P<0.05， 95%CI 1.005-2.103） were the in dependent risk factors for failed vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section， and the vaginal delivery history might be the most important influencing factor. Conclusion There are many related factors that affect the failure of vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section， and clinical application should be selected strictly according to indications of vaginal trial production.

[Key words] Cesarean section； Uterine scar； Re-pregnancy； Vaginal trial production

剖宮产又叫剖腹产，就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿[1]。剖宫产是产科领域中的重要手术，已成为解决难产和高危妊娠，挽救产妇和围生儿生命的有效手段[2]。但在实际应用中，剖宫产被扩大化，有资料显示，我国在2007～2008年的剖宫产率已达46.2%，有些医院甚至高达68%，我国剖宫产率已在全球剖宫产率警戒线以上[3]。尽管剖宫产能降低产妇难产及产后不良反应发生率，但同时也会增加产妇术后出血及再次妊娠子宫破裂的风险[4]。近年来随着国家“二孩”政策的全面普及，临床再次妊娠妇女人数显著增多，但关于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时分娩方式的选择困扰着产科医务人员。因此，研究影响剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素有重要的临床意义。本研究回顾性分析我院产科近5年来收治的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产产妇的临床资料，探讨影响阴道试产失败的独立危险因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2016年12月我院收治的670例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象，年龄20～45岁，平均（28.90±3.95）岁；孕龄3～42周，平均（39.12±1.08）周；剖宫产间隔时间24～167个月，平均（62.41±26.58）个月；妊娠次数2～7次，平均（3.14±1.07）次；产次1～4次，平均（1.29±0.58）次。按照阴道试产结果分为试产成功组和试产失敗组，比较分析可能影响阴道试产失败的医学因素。纳入标准：①剖宫产间隔时间>24个月；②剖宫产史仅1次，且无子宫破裂、产褥感染发生；③既往剖宫产手术选择子宫下段横切口、术后切口未感染、切口愈合良好（或虽不能提供手术记录，但根据孕妇提供的病史，推断前次手术方式为子宫下段剖宫产术者）；④前次剖宫产手术指征不存在，本次妊娠无新的剖宫产指征；⑤产妇自愿选择阴道试产；⑥本研究经医院医学伦理委员会批准后进行。排除标准：①本次分娩时间距前次剖宫产≤2年；②既往有子宫破裂史、剖宫产史≥2次、子宫切开术或子宫肌瘤挖出术穿透宫腔者、宫角妊娠破裂修补术者、残角子宫妊娠破裂修补术者；③前次手术方式是子宫体部剖宫产或倒T字型子宫切口；④前次术后出现感染（包括切口感染者）；⑤本次妊娠存在新的剖宫产指征；⑥孕妇及家属了解阴道试产和再次剖宫产的风险，拒绝阴道试产；⑦试产失败的指征中因非医学指征放弃试产者，不属于真正的试产失败，因而在统计试产失败时，需排除这类患者。

1.2分娩方法

对产妇身体状况及妊娠状况进行科学评估，由产妇及家属根据实际情况选择分娩方式。产妇在阴道试产过程中需由助产士一对一陪护，便于实时监测产妇分娩状况，产妇试产成功后交由产科医生检查其子宫是否完整及子宫瘢痕有无开裂。

1.3资料收集

收集产妇及新生儿产前、产时及产后的临床资料，主要包括产妇年龄、体重、身高、身体质量指数（BMI）、孕次、产次、受教育程度、孕龄、阴道分娩史、剖宫产间隔时间、入院时是否破膜、分娩过程中是否胎膜早破、新生儿体重等，并核对记录内容。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，对有统计学意义的变量采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1产妇分娩结果分析

670例产妇中，阴道试产成功534例（79.70%），其中自然分娩532例（99.63%），胎头牵引助产1例（0.19%），臀位助产1例（0.19%）；医学指征引起阴道试产失败76例（11.34%），其中胎儿窘迫32例（42.11%），产妇继发性宫缩乏力1例（1.32%），产程异常20例（26.32%），宫内感染2例（2.63%），其他因素21例（16.28%）。分娩后产妇均无子宫破裂，新生儿健康状况良好。非医学指征放弃试产者60例（44.12%）。

2.2阴道试产失败单因素分析

将所选变量进行单因素分析，两组产妇产次、产前BMI、阴道分娩史、入院宫口扩张、胎头先露高低、宫颈Bishop评分、入院时是否破膜、是否胎膜早破比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组年龄、受教育程度、孕次、剖宫产间隔时间、孕龄、新生儿体重、入院宫缩、发热、宫高比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3阴道试产失败的多因素Logistic回归分析

以阴道试产失败为因变量，以“2.2”中单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，对各指标进行变量赋值，带入Logistic模型中进行多元回归分析，结果显示，产前BMI≥30 kg/m2、阴道分娩史、入院宫口扩张≥1 cm、胎头先露高低≥-3、产次≥2、是否胎膜早破是造成剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素，其中阴道分娩史可能是最重要的影响因素（表2）。

3讨论

瘢痕子宫是指经剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫，其对再次妊娠的孕期、分娩及产后等有较大影响[5]。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时的分娩方式有再次剖宫产和阴道试产两种[6]。早在20世纪70年代，国外学者[7]提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的论述，但近年来有学者提出在一定控制条件下，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠可选择阴道试产，如高世华[8]报道剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时阴道试产的成功率可高达82.61%，本研究670例产妇中，医学指征引起的阴道试产失败76例，非医学指征放弃试产者60例，阴道试产成功534例，成功率为79.70%，提示剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时采用阴道试产是可行的。

为了探讨影响剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素，本研究对试产成功组和失败组产妇的临床资料进行了比较分析，结果显示产前BMI、阴道分娩史、入院宫口扩张、胎头先露高低、产次、是否胎膜早破是造成阴道试产失败的独立影响因素，其中阴道分娩史是最重要的因素。较多研究指出产妇产前BMI是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素之一，杨海平等[9]认为产妇产前BMI值超过25 kg/m2或孕期增重过多可增加妊娠期高血压、糖尿病、剖宫产率、巨大胎儿率和不良妊娠结局（产程阻滞、产后出血以及新生儿窒息）等发生的风险。研究表明，产前BMI值偏高的产妇，其盆底脂肪层相对较厚，在阴道分娩时宫口扩张速度相对缓慢，同时产前BMI值偏高的产妇，其所孕胎儿体型一般偏大，胎儿缺氧耐受性较差，增加了阴道试产失败的风险[10]。既往阴道分娩史和产次对减轻再次妊娠产妇阴道试产前的紧张、恐惧心理有重要意义，屈在卿等[11]认为既往阴道分娩史是剖宫产术后阴道试产成功的有利因素，常丽花等[12]进一步指出既往阴道分娩史可能是影响阴道试产成功率的最重要的因素。目前，对于入院宫口扩张是否是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素存在诸多争议，李平[13]报道入院宫口扩张不是影响剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产成功的因素，但张丽萍[14]报道的结果与之相反，出现此种不同结果的原因可能与每组研究所选取的入院宫口扩张的大小不同有关。胎头先露是指最先进入骨盆入口的胎儿部分，分为纵产式和横产式（肩先露）两种，其中纵产式又分为头先露和臀先露，胎头先露属于正常胎位，是阴道试产顺产的必要条件，胎头先露高者，难产较多[15]。胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高[16]。研究表明，足月妊娠胎头先露高伴胎膜早破产妇实施剖宫产发生产后感染及新生儿窒息等情况的风险明显升高，若此类产妇无头盆不对称或妊娠并发症时，积极阴道引产有助于改善母婴的预后[17-20]。

综上所述，产前BMI、阴道分娩史、入院宫口扩张、胎头先露高低、产次、是否胎膜早破是造成阴道试产失败的独立影响因素，其中阴道分娩史是最重要的因素。本研究为剖宫术后瘢痕子宫再次妊娠时可选择阴道试产提供了一定的事实依据，但影响阴道试产失败的相关因素较多，临床应严格按照阴道试产适应证选择应用。

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（收稿日期：2018-04-24 本文编辑：崔建中）