步行锻炼与手术在下肢动脉硬化闭塞症治疗中的对比研究
2018-12-21尹文华马慧兰李文毅
尹文华 马慧兰 李文毅
【摘要】目的：探讨下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者治疗方法的选择依据。方法：回顾性分析2014 年 6 月～2016 年 12 月我科诊治的 70 例下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者的临床资料，进行研究分析，设计和制定治疗方法。分为步行锻炼组和手术组，每组各 35 例，对比实验结果及有效率。结果：步行锻炼组有效率85.71%，手术组有效率94.29%，两组比较无显著性差异（P>0.05）。结论：绝大多数下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者，步行锻炼治疗可取得良好的治疗效果，步行锻炼治疗效果差的患者往往需要手术治疗。
【关键词】步行锻炼；手术；动脉硬化
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）10-054-01
下肢动脉硬化闭塞症是由于动脉粥样硬化累及下肢的动脉，导致动脉狭窄甚至闭塞，肢体出现缺血症状。是一种退行性病变。此类疾病并不是一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化病变在下肢的表现，此类病人常同时患有脑动脉粥样硬化病变及冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种严重危害人们生命健康的身心疾病[ 1]。
下肢动脉硬化闭塞症的治疗目前有保守治疗、传统血管转流手术和腔内介入治疗等方法，研究者根据各自的治疗经验提出相关建议，但至今对下肢动脉硬化闭塞症的治疗仍无明确的共识。毋庸置疑合理有效的治疗措施是提高治疗效果、降低截肢率、改善患者生活质量的关键。本研究通过回顾我院在2014年6月至2016年12月之间诊治的下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者70例的情况进行分析、总结、研究，并结合文献报道提出合理化的治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2014年6月至2016年12月收治的下肢动脉硬化闭塞症患者70例，年龄在55～86岁之间，平均72岁，其中男性67例，女3例。随机分为两组，即步行锻炼组和手术组，每组各 35 例。在这些患者中，病变肢体共86条，其中，主-髂动脉病变15例，共20条肢体；单纯髂动脉病变10例，共10条肢体；髂股动脉病变9例，共11条肢体；股动脉病变10例，共15条肢体；腘动脉病变8例，共8条肢体；股腘动脉段病变11例，共11条肢体；膝下动脉病变7例，共11条肢体。所有患者均为下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者，即均有间歇性跛行，最大跛行距离均小于200米（大于200米者，不在入组之列）。对全部患者均通过门诊进行随访。随访时间3至12个月。
1.2 诊断标准
所有患者均行踝肱指数（ABI）检查及双肾动脉至双足背动脉CT血管造影（CTA）检查，因CTA对于膝下动脉病变特别是足部动脉显示较差，部分患者同时行动脉造影（DSA）检查确诊。下肢动脉供血减少，ABI即降低。研究表明[ 2]，正常人静息状态下ABI等于1.00，ABI≤0.90，就可诊断为下肢动脉硬化闭塞症，但对于下肢动脉钙化的患者，ABI可>1.00，一般正常标准为0.90
1.3 分组情况
所有入组患者均进行详细的体格检查、肝肾功能、血常规、凝血等实验室检查；同时均给予控制原发病、输液和口服药物等基础治疗。两组患者均静脉点滴前列地尔（凯时）10ug，每日一次；口服西洛他唑片（培达）100mg，每日二次；拜阿司匹林100mg，每日一次；辛伐他汀（新达苏）20mg，每日一次。
步行锻炼组（非手术组）：在力所能及的情况下，对患者进行为期 3 个月的渐进性行走训练，在最大跛行距离的基础上，直至疼痛不能迈步行走。训练强度为每小时步行5公里，最初设定为30分钟的间断行走，每次增加 5分钟 ，直到可以完成每次30-50分钟的持续行走。训练前后监控生命体征，当患者出现不适时立即停止训练。
手术组：在保守治疗的基础上，根据病变的严重程度，参考泛大西洋学会共 识（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）Ⅱ分级，分别给予动脉腔内介入手术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路转流术、杂交手术。
1.4 疗效判定
步行锻炼组：有效：3个月后，患者最大间歇性跛行距离增加≥100米，随访期间，未低于上述标准；无效：患者最大间歇性跛行距离增加<100米，随访期间，最大间歇性跛行距离无增加趋势。
手术组：有效：术中，髂动脉、股动脉腔内治疗后造影复查显示治疗血管管腔通暢，再狭窄率
所有患者都定时测量踝肱指数（ABI），对于症状加重患者行CTA检查。
有效率=有效例数÷总例数×100%。
1.5 统计学分析
使用 SPSS21. 0 版统计软件进行分析，组间比较采用卡方检验， P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
两组共70例患者。步行锻炼组总数35例，共44条肢体，其中有效30例（28例膝上动脉病变，2例膝下动脉病变），在3个月时及随访期间，20例最大跛行距离增加≥500米，其中1例增加≥1000米；7例增加≥200米；3例增加≥100米。无效5例，在3个月及随访期间，1例（股-腘动脉病变）最大跛行距离无增加，1例（髂股动脉病变）甚至减少发展为静息痛，随着患者症状进一步加重， CTA示：髂动脉、股动脉、膝下动脉闭塞；3例（1例膝上动脉病变，2例膝下动脉病变）增加未达到有效标准。3-12个月中除1例静息痛患者ABI降低外，其余患者测量ABI均无明显改变，有效率85.71%；手术组总数35例共42条肢体，其中有效33例共38条肢体，术后测量ABI≥0.70，3-12个月随访期间，13例（病变在髂动脉及以上）共15条肢体，最大间歇性跛行距离与术后相比无明显减少甚至有所增加，ABI均无明显改变；20例（19例髂股、股、股腘、腘动脉病变，1例膝下动脉病变）共24条肢体，在3-6个月期间无明显变化，但随着时间的推移最大跛行距离均出现不同程度的减少，其中15例（均为膝上动脉病变）共18条肢体，在随访到12个月时最大跛行距离减少明显， CTA示：股动脉或腘动脉闭塞， 这20例ABI均有不同程度降低；无效2例（膝下动脉病变）共3条肢体，术后及随访期间最大跛行距离均未达到有效标准，测量ABI无明显改变，有效率94.29%。卡方（X2）=1.429，P=0.23193>0.05，差异无统计学意义。见下表：
2.2 并发症
两组70例患者中无死亡病例。步行锻炼组未出现并发症病例。手术组出现并发症2例。1例2条肢体髂股动脉闭塞患者行导丝开通，球囊扩张+支架植入术后，造影发现左侧肢体支架内血栓形成，注射尿激酶后效果不佳，急行左侧股动脉切开取栓，支架内球囊贴附，后进行置管溶栓治疗，效果满意；1例1条肢体单纯髂动脉闭塞患者，术后并发穿刺部位渗血（健侧肢体），导致整条健肢皮下淤血、肿胀，后经对症治疗，淤血吸收，未造成严重后果。
3 讨论
下肢动脉硬化闭塞症是临床上的一种常见病、多发病，是造成肢体慢性缺血的一种比较常见的下肢功能性障碍疾病，该病发病机制尚不明确，糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症、高密度脂蛋白低下、运动量减少、情绪紧张、基因因素，以及年龄和性别等都是危险因素。主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生等一系列复杂的病理变化，导致病变动脉增厚、变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。患肢有发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行，病变进一步发展出现足部溃疡或坏疽等临床症状。
恢复下肢供血是缓解下肢动脉硬化闭塞症的有效方法。传统开放手术创伤大，对患者身体条件要求高，尤其对于老年人，由于年龄因素，病情复杂，并多伴有心、脑血管疾病，对开放手术耐受能力有限，这些人不适宜外科开放手术。介入手术创伤小，对患者身体各方面要求小，但昂贵的治疗费用一般人难以承受。因此步行锻炼被认为是这类患者的主要的治疗手段。
Hiatt等早已指出运动锻炼在下肢动脉硬化闭塞症治疗中的重要性。。随后， Robeer 和Gardner分别指出，通过正规的行走锻炼，可使下肢间歇性跛行患者的行走距离增加 l倍以上，步行锻炼应在医务专业人员监护下有计划地进行，并至少持续2个月或更长的时间。据文献报道，步行锻炼可以使患肢动脉供血重新分布，使患肢的血液从活动量较小、耗氧较少的肌肉群，转而供应活动量大、 耗氧较多的肌肉群，局部血液的增加，可增强血流对动脉壁的切应力，刺激内皮细胞释出各种生长因子，从而改变组织对缺氧的适应能力；使患肢肌肉的结构和功能发生相应的变化（如ATP生成量增加，血液中乳酸含量降低等）；肌肉内毛细血管数量多，使无氧代谢转化为有氧代谢；减轻患肢组织中因缺血所引起的炎性病变；降低患肢肌肉氧消耗量，增加氧利用率，并可减慢心率，改善心肺功能；使内皮细胞一氧化碳释出量增加，以及内啡肽的生成等，最重要的是患肢动脉侧支循环增加，使患肢远端血供增加。
研究表明，对于下肢动脉缺血性病变手术治疗联合运动训练能够长期改善患者的行动能力，对下肢动脉硬化闭塞症的治疗效果要显著优于单一的血管手术治疗。Henry等指出对于髂动脉的病变，介入开通支架植入手术后，5年通畅率为90%。Gibellini等报道，股—腘动脉病变者手术后5年通畅率为40%-70%，如病变在膝以下的小动脉，则手术疗效更差。而Aronow指出膝下的动脉硬化闭塞症间歇性跛行患者步行锻炼的效果优于手术治疗。本研究中，步行锻炼组除2例外，其余33例最大跛行距离都有所增加，虽然有3例未达到满意效果。这就说明对于下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者，病变无论在什么部位，步行锻炼均可明显改善患者症状。手术组髂动脉及以上动脉病变患者近遠期治疗效果明显，病变累及股腘动脉的，远期治疗效果不满意，膝下动脉病变患者近远期治疗效果差。
由此可见，通过步行锻炼，结合药物辅助治疗，基本上可以增加绝大多数下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者的跛行距离，通过此研究，我们认为在制定下肢动脉硬化闭塞症Fontaine二期患者的治疗方案时应结合患者的具体情况，采取相应的治疗措施。
参考文献：
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