合并中度肝硬化的肝肿瘤病人行腹腔镜与开腹肝切除术围手术期评价

李凌云 冷超 胡越 张斌豪

世界上第一例腹腔镜肝切除术于1991年由Reich等[1]报道，自此肝脏外科进入微创时代。近年来，随着医疗技术的发展，腹腔镜肝切除术更是成为了肝肿瘤性疾病的常用手术。与传统手术相比，腹腔镜手术具有安全、创伤小、并发症少以及恢复快等特点[2-4]，因而被外科医师及病人广泛接受。我国肝癌病人大部分具有肝硬化背景，肝硬化严重程度影响了治疗方式的选择以及病人的预后[5-7]。腹腔镜手术治疗合并肝硬化的肝肿瘤病人安全可靠[8]。本文回顾性分析本院行腹腔镜及开腹肝切除术病人的临床病理资料，旨在探讨在具有中度肝硬化的特定人群中，腹腔镜肝切除术的可行性以及短期疗效。

资料与方法

一、临床资料

收集2014年3月至2018年3月肝胆外科收治的行肝切除术的肝肿瘤病人，术后按Laennec分级标准[9-10]确认为中度肝硬化的病人42例，包括腹腔镜肝切除术20例及配对的开腹肝切除术22例。配对条件为病人的性别、年龄、乙型肝炎病毒表面抗原、Child-Pugh分级、肿瘤大小、甲胎蛋白(AFP)及手术方式。腹腔镜肝切除组20例，男性15例，女性5例，平均年龄43.5岁；开腹肝切除组22例，男性15例，女性7例，平均年龄50.6岁。

二、方法

1.腹腔镜肝切除术 全身麻醉插管成功后，取头高脚低仰卧位，常规消毒铺无菌巾单，脐上切开1 cm，气腹针建立气腹(11～13 mmHg)，穿刺置入10 mm Trocar，腹腔镜探查腹腔。再根据病灶位置及病人体型，放置3～4个内径5～12 mm Trocar。①肝脏游离，贴近腹壁离断肝圆韧带，然后超声刀切断镰状韧带至第二肝门。根据肿瘤位置进一步行左半肝或右半肝游离。②解剖肝门，根据肿瘤位置解剖肝脏右后叶或右前叶肝蒂并予以分别阻断。必要时完全阻断第一肝门。③肿瘤切除，超声引导下距肿瘤边缘1 cm划定预切除线，超声刀由浅入深离断肝实质，大于2 mm管道生物夹夹闭后切断，各肝段肝蒂双重夹闭后切断。④肝断面处理，肝断面予以电凝止血，活动性出血或胆漏予以丝线封闭。冲洗断面干净，干净纱布检查确认无活动性出血或胆漏。标本经扩大脐上Trocar孔取出，根据肿瘤位置留置肝断面或文氏孔引流管一根。

2.开腹肝切除术 全身麻醉插管成功后，头高脚低仰卧位，常规消毒铺无菌巾单，取右肋缘下斜切口，长约20 cm，逐层切开进腹，保护切口。切断肝圆韧带，离断镰状韧带至第二肝门处，根据肿瘤位置游离右半肝或左半肝。解剖第一肝门，根据切除范围行相应肝叶肝蒂的阻断或完全阻断第一肝门。超声引导下距肿瘤边缘1 cm划定预切除线，超声刀由浅入深逐步离断肝实质，大于2 mm管道结扎后切断，各肝段肝蒂双重结扎后切断。肝断面电凝或缝扎止血，检查无胆瘘，根据肿瘤位置留置肝断面或文氏孔引流管一根，逐层关腹。

3.评价指标 比较两组在术中出血量、术中是否输血、手术时间、术后并发症发生率、术后下床活动时间、术后住院时间上的差异。

结 果

一、临床资料比较

两组病人在性别、年龄、乙型肝炎病毒表面抗原、Child-Pugh分级、肿瘤大小、甲胎蛋白(AFP)方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较(例)

二、手术情况比较

所有病人的手术都顺利完成，两组病人具体的手术情况见表2，统计分析表明，腹腔镜肝切除术组和开腹肝切除术组之间的手术方式没有明显差异，尽管两组病人的手术时间和术中出血量差异无统计学意义，但与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术组在手术时间和术中出血量方面占有优势(表2)。

表2 两组手术情况比较

三、术后并发症及恢复情况比较

两组病人均没有术后死亡病例，开腹肝切除术组和腹腔镜肝切除术组术后并发症的发生人数分别为12例、5例，尽管两组之间差异没有统计学意义，但腹腔镜肝切除术组发生并发症的人数要明显少于开腹肝切除术组。而在术后恢复方面，腹腔镜肝切除术组下床时间明显早于开腹肝切除术组，术后住院时间也明显缩短(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症及术后恢复情况比较

讨 论

随着微创外科理念的兴起，腹腔镜肝切除术得到了迅速的发展。与传统手术相比，腹腔镜也能做到大范围的肝切除，并具有良好的短期预后及与开腹手术相似的远期疗效[11-12]。但是术中操作困难、大出血、部分肝段显露困难及术中肿瘤细胞播散等问题也限制了腹腔镜肝切除术的发展[13-14]。肝硬化程度也是影响腹腔镜肝切除术疗效的重要因素之一[8]。

本研究选取具有中度肝硬化的特定人群，回顾性分析了腹腔镜和开腹肝切除术在短期疗效方面的差异。分析表明两组病人在基线资料方面没有差异。但腹腔镜肝切除术组在手术时间、术中出血量、术后并发症及恢复情况方面要优于开腹肝切除术组。我们分析有以下可能原因：①肝硬化病人行开腹手术时由于切口较大，破坏腹壁侧支循环及淋巴循环，术中搬动肝脏较多，从而导致术后腹水形成、水电解质失衡以及低蛋白血症，而腹腔镜肝切除术能够最大限度地减少上述问题，促进病人术后康复[15]。②气腹对肝断面血管的压迫减少了术中出血。腹腔镜设备的放大效应使术者能够更好地离断肝实质，结扎肝断面的管道，从而减少肿瘤切除后肝断面的止血时间[16]。③由于腹腔镜的放大效应，游离肝脏的过程中可以更好的沿着组织间天然的间隙分离，减少了术后创面的渗出，从而有利于减少术后腹水、胸水等并发症。④由于腹腔镜手术切口比较小，明显减少了切口感染的可能，术后疼痛的减轻有利于病人早期下床活动，从而减少肺部感染，缩短住院时间。

综上所述，本研究结果表明腹腔镜肝切除术在短期疗效方面优于开腹肝切除术，但由于样本量较小，且为回顾性研究，因此仍需扩大样本量，进行前瞻性随机对照研究来加以证实。