改良结膜瓣转位术（下方）和羊膜移植术治疗翼状胬肉的临床疗效

曹淑娟 姜爱新 项道满

1喀什地区第一人民医院眼科中心（新疆喀什 844000）；2广州市妇女儿童医疗中心眼科（广州 510000）

翼状胬肉是球结膜的非正常的过度增殖性疾病，严重者可导致散光和视力损害［1］。国内外大量研究可以明确累积的紫外线暴露是翼状胬肉的主要危险因素，几乎可以肯定翼状胬肉是眼和体表接受大量紫外线照射的重要生物标志物［2］。新疆喀什地区紫外线辐射强、纬度较高、气候干燥、多风沙、农业人口多、眼部卫生条件不佳，具有翼状胬肉发病的危险因素，但由于地域偏远，整体经济卫生条件落后，关于翼状胬肉手术治疗、术后复发率、并发症发生率的文献报道不多。近几年来本地眼科医师在广东援疆专家的带领下逐渐意识到眼表疾病尤其是翼状胬肉诊治的重要性并开展相关研究。在相同的暴露环境下，采用相同手术方式，汉族和维吾尔族翼状胬肉手术后的复发率、并发症发生率是否存在差异有待进一步研究。因而我们采用翼状胬肉切除联合改良结膜瓣转位术（下方）与翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗喀什地区的翼状胬肉患者，现将观察到的这两种手术的治疗效果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2016年7月至2017年8月在我院住院手术的原发性翼状胬肉患者94例94眼，鼻侧胬肉，头部伸入角膜2～4 mm。排除标准：（1）假性翼状胬肉；（2）复发性翼状胬肉；（3）眼表有急性炎性病变的及慢性泪囊炎；（4）全身疾病有手术禁忌证者。同一医师完成手术。所有研究对象均签署知情同意书并通过喀什地区第一人民医院医学伦理委员会审查同意实施。

1.2研究方法

1.2.1术前准备常规抽血检查，常规眼部检查，对照组和研究组患者术前3 d术眼结膜囊滴盐酸左氧氟沙星滴眼液4次/d。

1.2.2手术方法A组（翼状胬肉切除联合羊膜移植术）显微镜下手术，表面麻醉用盐酸奥布卡因滴眼液，约0.02 mL盐酸利多卡因注射液自翼状胬肉体部球结膜下注射并向鼻下方球结膜下浸润麻醉，造成球结膜上皮层与下方筋膜组织间的水肿分离带，自胬肉颈部距角膜缘约2 mm纵行剪开球结膜，分离球结膜与下方的筋膜组织接近半月皱襞处，夹起筋膜组织整体切除筋膜，修剪球结膜呈规则长方形，15号刀片距胬肉头部约0.5 mm处分离侵入角膜的胬肉组织使创面尽可能平滑，角巩膜缘创面轻度烧灼止血，剪取新鲜羊膜与巩膜暴露区等大，上皮面向上，10-0缝线挂浅层巩膜将羊膜与球结膜切面对位间断缝合，恢复器压迫挤出羊膜下积血及积液保证羊膜伏贴。B组（翼状胬肉切除联合下方改良结膜瓣转位术）翼状胬肉切除步骤同A组，分离鼻下方球结膜上皮层及筋膜层，取合适大小的带蒂的球结膜上皮组织，旋转1800后平铺于巩膜暴露区，10-0缝线间断对位缝合。

1.2.3术后处理及随访两组患者自术后第1天开始用盐酸左氧氟沙星滴眼液、重组人表皮生长因子衍生物滴眼液滴术眼4次/d，待角膜上皮完全愈合后（约1周左右）改为妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼4次/d，每周减量1次，1个月后停药，术后第7 ～ 10天拆线，术后1 d、1周、1、3、6个月裂隙灯复查，观察两组患者的术后刺激症状、复发率、并发症发生率。

1.2.4疗效判定（1）复发：结膜明显充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趋势，角膜原创面有血管覆盖及胬肉生长；（2）痊愈：结膜无明显充血，角膜表面光滑平整，无血管覆盖及胬肉生长，角膜创面修复良好［3］。

1.2.5统计学方法SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间采用独立样本t检验，计数资料用卡方检验，其中复发率和并发症发生率用Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料情况如表1所示，94例患者随机分为羊膜移植组和结膜瓣转位组。羊膜移植组47例47眼，平均年龄（51.00±14.21）岁，其中汉族4人，维吾尔族43人，男性19例19眼，女性28例28眼，右眼21例，左眼26例；结膜瓣转位组47例47眼，平均年龄（57.00±14.03）岁，其中汉族6人，维吾尔族41人，男性15例15眼，女性32例32眼，右眼21例，左眼26例。（本地区汉族约占总人口的10%左右，维吾尔族约占总人口的90%左右）。

2.2术后刺激症状比较刺激症状表现为：畏光流泪、睁眼疼痛及异物感［4］，术后1 d、1周畏光流泪、睁眼疼痛及异物感等主观症状羊膜移植组较结膜瓣转位组严重。

2.3术后复发率比较术后随访6个月，羊膜移植组复发9例，复发率为19.15%，结膜瓣转位组复发3例，复发率为6.38%，差异无统计学意义。其中汉族复发0例，维吾尔族复发12例，复发率为14.29%，差异无统计学意义。

2.4术后并发症发生率比较两组患者术后均未出现睑球粘连、眼球运动受限、感染，羊膜移植组发生1例巩膜溶解，2例结膜囊肿，并发症发生率为6.38%，结膜瓣转位组无以上并发症发生，差异无统计学意义。汉族无并发症发生，维吾尔族出现3例并发症，并发症发生率为3.57%，差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups例（%）

表2 两组患者术后复发及并发症情况比较Tab.2 Comparison of recurrence and complications among two groups 例（%）

表3 不同族别患者术后复发及并发症情况比较Tab.3 Comparison of recurrence and complications among two races 例（%）

3 讨论

翼状胬肉的病理基础是球结膜组织增生变性、弹力纤维发育异常、弹力纤维变性。风沙、光、烟雾、尘埃等环境因素刺激可损伤角膜缘干细胞甚至造成角膜缘干细胞功能丧失，角膜缘上皮结膜化，同时结膜转向分化作用消失，新生血管形成，继而纤维母细胞增殖、淋巴细胞和浆细胞浸润而形成翼状胬肉［1-3］。翼状胬肉好发于鼻侧的睑裂区，随时间逐渐增大，严重的可能遮挡角膜中央瞳孔区，并可造成逆规散光，既影响美观又会引起异物感和视力下降。北京眼病研究所关于翼状胬肉发病率及相关因素的10年研究显示中国北京地区成年人翼状胬肉的发病率为4.9%［4］。该研究探索翼状胬肉发病的危险因素发现农村人群是最重要的危险因素。流行病学调查证据也支持翼状胬肉高发于中、高纬度及赤道以南紫外线高辐射地区，较低的社会经济状况，户外工作，吸烟，眼部局部炎症：睑缘炎、睑板腺囊肿等均是胬肉发病的危险因素［5-6］。据报道新疆地区翼状胬肉发病率为11.95%［7］。新疆喀什地区多风沙、气候干燥、纬度较高、紫外线辐射强、农业人口多、眼部卫生条件不佳，具有翼状胬肉发病的危险因素。本研究入组的94例病例中，农民占总病例数的89%，与NEMET等［5］研究发现翼状胬肉常见于农村人群和社会经济基础低的个人的结果相一致。

国内外的大量研究证实手术是翼状胬肉的主要有效治疗手段，术后复发率是评价翼状胬肉手术疗效的主要指标。目前常见的手术方式包括：胬肉单纯切除巩膜暴露，胬肉切除联合结膜瓣移植，胬肉切除联合羊膜移植等。其中结膜瓣的取材部位，游离或带蒂，是否合并角膜缘干细胞移植，是否合并抗增殖药物应用，缝线固定或者纤维胶粘附等都有较多的临床对照研究［8-12］，但新疆地区少见翼状胬肉切除联合羊膜移植的文献报道。国内有报道单纯翼状胬肉切除术的术后复发率可高达23.4%［13］，但研究证实胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术、角膜缘干细胞移植、羊膜移植手术均可以较好的预防首次胬肉手术后复发［14-16］。

羊膜作为易获得的生物膜已经长期广泛用于各种眼表疾病。羊膜中含有多能细胞，规则排列的胶原细胞、抗纤维化和抗炎症细胞因子、免疫调节因子、生长因子和基质蛋白。能够促进眼表损害时角膜、结膜上皮愈合。除了羊膜移植等直接应用以外，羊膜提取物也用于滴眼，也能发挥促进眼表损害愈合的作用［17］。既往研究证实初次手术的翼状胬肉切除联合羊膜移植的复发率可低至6.7%［18］。最近有研究报道超干羊膜移植应用于原发性翼状胬肉切除手术的复发率为5.06%［19］。本研究羊膜移植组患者术后随访6个月，47眼复发9眼，复发率为19.15%。与国外文献复发率的差异，考虑可能与以下因素有关：（1）新疆喀什地区多风沙、气候干燥、纬度较高、紫外线辐射强，可能是胬肉切术联合羊膜移植术后复发影响因素。（2）本研究入组的94例病例中，农民占总病例数的89%，可能与农村患者卫生条件差，术后未能规范性护理和规律用药有关。

翼状胬肉切除联合结膜瓣转位术的复发率低，并发症少，是常用的手术方案，结膜瓣转位固定后的胬肉复发率甚至低至2.71%［14］。常采用的结膜瓣移植方法包括带蒂结膜瓣和游离结膜瓣，但通常认为带蒂的结膜瓣血供较好，能更快的促进眼表上皮化，减轻局部炎症反应，降低术后不适感和巩膜溶解的风险，优于游离结膜瓣移植术［20］。常规结膜瓣转位术可采取90度或180度转位，考虑到球结膜的松弛程度和外观，取上方或鼻上方球结膜较多［14］。但手术创伤会导致术后上方球结膜区不同程度瘢痕化，对于中老年患者，可能影响日后青光眼滤过手术，故本研究结膜瓣转位组改良为在下方球结膜进行带蒂结膜瓣转位，同时保留了上方球结膜手术区域，不影响日后可能需要的青光眼滤过手术，而且带蒂结膜瓣转位血供良好，愈合快速，手术操作简单，尤其适合身体衰弱不能耐受长时间手术的老年患者。本研究中结膜瓣转位组术后随访6个月，47眼复发3眼，复发率为6.38%，与此前新疆解放军第474医院蔡岩等报道的翼状胬肉切除联合上方结膜瓣移植的术后复发率（7.4%）相比差异不大［7］。

翼状胬肉切除术后上皮化延迟、上皮持续不愈、巩膜暴露者，可能发生巩膜溶解坏死［21］，本研究羊膜移植组患者发生一例巩膜溶解坏死，术前翼状胬肉侵入鼻侧角膜缘内约2 mm，术中胬肉分离切除后巩膜暴露约3 mm×4 mm，术后1～3 d巩膜暴露区覆盖的羊膜色苍白周围无血管爬入，1周内羊膜发生溶解，巩膜暴露约2 mm×3 mm，周围结膜充血明显，巩膜苍白表面毛糙不平滑，创面局部上皮化延迟，但巩膜尚未形成凹陷及透见棕色色素膜组织，角膜上皮已完全修复，荧光素染色阴性，房水清无房闪，眼压正常，继续观察1周，局部仅用盐酸左氧氟沙星滴眼液2～3次/d，术后2周巩膜暴露约3 mm×4 mm，未形成凹陷，未透见色素膜组织，周围结膜充血明显，巩膜颜色苍白表面毛糙不平，故再次手术用巩膜暴露区周围上下方结膜瓣滑行缝合覆盖巩膜暴露区，1周后滑行结膜瓣愈合良好，1个月后再次复查翼状胬肉复发。结膜瓣转位组未见以上并发症，分析可能是结膜瓣血供较好，上皮愈合较快，不易出现巩膜干燥暴露而导致慢性炎症，组织融解。而羊膜自身没有血供，如果不能很好缝合贴合巩膜面，或者术中操作时，巩膜表面过度烧灼，都可能导致局部缺血，眼表上皮化延迟，严重情况下就可能出现巩膜溶解。

从术后患者感受来比较，羊膜移植组患者术后眼部刺激症状的严重程度和持续时间都较结膜瓣转位组严重。这估计与羊膜移植术后眼表无上皮区上皮化缓慢，需要更多缝线固定游离的羊膜瓣有关。而且羊膜移植后为保证羊膜植片生长更牢固，会延迟拆线时间，因此患者不适的时间会长于结膜瓣组，而下方改良结膜瓣转位组术后患者自觉舒适度更佳。

在本研究中，翼状胬肉切除联合羊膜移植术的术后复发率为19.15%，翼状胬肉切除联合改良结膜瓣（下方）转位术的术后复发率为6.38%，差异无统计学意义，而下方改良结膜瓣转位组术后患者自觉舒适度更佳；在本研究中汉族患者未出现术后胬肉复发病例，维吾尔族患者出现12例复发，复发率为14.29%，差异无统计学意义；本研究中的10例汉族患者术后未出现并发症，84例维吾尔族患者出现3例并发症，并发症发生率为3.57%，差异无统计学意义。研究提示在相同暴露环境、相同手术方式下，汉族和维吾尔族的翼状胬肉术后复发率、并发症发生率无明显统计学差异，在进一步研究中，我们会增加样本量和随访时间，进一步比较不同种族的远期手术效果。

综上所述，翼状胬肉切除联合改良带蒂结膜瓣转位术（下方）保留了上方球结膜，为日后的其他眼科手术留下了宝贵的手术空间，操作简便，无需增加羊膜等材料，经济适用，在基层医院值得进行临床应用推广；新疆喀什地区多风沙、气候干燥、纬度较高、紫外线辐射强、农业人口多、眼部卫生条件不佳，具有翼状胬肉发病的危险因素，

在进一步研究中，我们将增加样本量和随访时间以获得更多的临床证据。