大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉TriVex术麻醉方式的新探讨

姚活锋 黄焕森

广州医科大学附属第二医院麻醉科（广州 510260）

下肢静脉曲张发病率居周围血管疾病首位，是常见病和多发病，大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉TriVex术以有效缩短手术时间、根治病情、减少手术创伤及加快术后恢复等优点，仍是国内解决下肢静脉曲张安全、有效及微创的手术疗法［1］。麻醉方式选择方面，选择连续硬膜外麻醉或神经阻滞复合全麻的也有报道，但腰硬联合麻醉以操作简易、起效快捷、经济实惠及麻醉效果确切等优点，目前仍然是该术式的主要麻醉方式。布比卡因作为蛛网膜下腔阻滞最常用的药物，常用剂量为 8～12 mg，一般用 0.5%～0.75%浓度，用10%葡萄糖液配成重比重液，可维持2～2.5 h［2］，但该剂量常引起术后尿潴留和下肢运动功能恢复延迟，这有碍于快速康复外科（ERAS）方案的实施，故探讨精准的腰麻用药方案，更有利于该类患者的高效、实惠地完成手术。国外早有报道小剂量（4 mg或5 mg）甚至超小剂量（2.5 mg）重比重布比卡因腰麻用于肛肠手术［3-4］，而国内也有报道重比重布比卡因3 mg腰麻用于肛肠手术［5-6］。笔者通过观察不同剂量的布比卡因腰硬联合麻醉用于单侧下肢静脉曲张患者行大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉TriVex术的麻醉效果，旨在探索既能满足手术镇痛要求，又能将尿潴留等麻醉不良反应降到最少的精准麻醉方案，现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料选择我院2016年1月至2017年11月应用大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉TriVex术治疗单侧下肢静脉曲张患者120例，其中男性76例，女性74例，年龄40～65岁，体质量49～76 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，无尿潴留病史，无椎管内麻醉禁忌证。患者随机分为4组（A、B、C、D），每组30例，均为腰硬联合麻醉。

1.2麻醉方法患者常规使用术前用药：术前30 min肌注力月西0.03 mg/kg（咪达唑仑注射液，江苏恩华药业股份有限公司，规格为5 mg/mL）和长托宁0.5 mg（盐酸戊乙奎醚注射液，成都力思特制药股份有限公司，规格1 mg/mL）。术前常规排空尿液，入室后开放外周静脉通道，以8 mL（/kg·h）速度输注林格液，补充术前禁食禁水所致的液体丢失，麻醉期间按外科421公式补液，液体总量控制在1 000 mL以内，以防麻醉作用消失前膀胱过度充盈，致膀胱平滑肌乏力引起急性尿潴留。监测入室后各组的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。患者均采用患侧屈膝卧位穿刺。A、B、C、D组均采用BD Durasafe Tray腰硬联合麻醉包中17G硬膜外穿刺针穿刺，以L3/4间隙为穿刺点，突破黄韧带阻力消失后用25G Whitacre腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，用0.5%布比卡因2 mL加10%GS 0.5 mL配制成腰麻混合液。各组蛛网膜下腔用药情况如下：A组用腰麻混合液0.75 mL+脑脊液1 mL（含布比卡因3 mg），B组用腰麻混合液1 mL+脑脊液0.75 mL（含布比卡因4 mg），C组用腰麻混合液1.25 mL+脑脊液0.5 mL（含布比卡因5 mg），D组用腰麻混合液1.75 mL（含布比卡因7 mg）。穿刺成功后以0.5 mL/s速度分别注入蛛网膜下腔1.75 mL，然后向头端留置ARROW钢丝硬膜外导管4 cm备用，若蛛网膜下腔注药后20 min感觉阻滞平面仍在T11水平以下的，硬膜外导管加入2%利多卡因，直至感觉阻滞平面在T11水平以上。

1.3观察指标分别记录各组手术时间；术中输液量；入室后各观察时间段的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）；最高痛觉阻滞平面（T）；阻滞平面不能满足手术时硬膜外追加2%利多卡因的量；排尿时间；术后尿潴留发生率；术后12 h VAS评分；术后恶心呕吐发生率。另外所有病例手术结束后均进行麻醉效果评级，优：无痛，安静，不需要辅助药；良：有轻度疼痛或异感，需要辅助用药；差：麻醉不能满足手术需要，要改其他麻醉方法才能完成手术。

1.4统计学方法观察所得数据采用统计学软件SPSS 16.0进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

4组患者性别构成、年龄、体质量、身高、手术时间及术中输液量差异无统计学意义（表1）。患者生命体征稳定，组间比较差异无统计学意义（表2）。4组麻醉效果比较详见表3。最高痛觉阻滞平面D组明显高于A、B、C组（P＜0.05），首次给药后B、C、D组均能满足手术，A组需硬膜外追加利多卡因才能满足手术；排尿时间D组明显长于A、B、C组（P＜0.05）；术后尿潴留A、B均无发生，C、D组均有发生，且D组明显多于C组（P＜0.05）；术后12 h VAS评分及恶心呕吐发生率四组组间比较差异均无统计学意义；麻醉效果各组均无差异，B、C、D组均为优级，优级数明显多于A组（P＜0.05）。

表1 4组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

表1 4组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

组别A组B组C组D组男/女（例）14/16 13/17 16/14 17/13年龄（岁）39.8±15.8 38.7±12.2 37.9±12.9 40.5±10.7体质量（kg）66.3±5.6 60.5±9.1 63.5±8.9 64.3±7.8身高（cm）167.5±7.1 164.3±6.9 168.1±5.7 166.4±4.9手术时间（min）54.5±8.2 53.3±9.1 56.2±6.4 55.4±7.2术中输液量（mL）692±114 684±110 679±135 689±123

表2 4组围手术期生命体征的变化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

表2 4组围手术期生命体征的变化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

组别A组B组C组D组SBP（mmHg）术前122.6±5.2 124.1±8.7 122.5±6.8 127.1±5.7术中115±13.7 115±12.9 126±10.3 112±14.9术后114.9±15.6 115.8±13.8 110.0±19.6 114.8±14.8 DBP（mmHg）术前87.7±8.8 77.6±7.0 75.0±7.6 76.6±7.9术中78.7±6.8 76.1±6.9 77.9±5.2 74.1±8.9术后76.9±7.9 75.8±6.7 78.6±5.2 77.8±4.7 HR（次/min）术前78.9±10.9 78.9±12.5 79.8±11.7 76.9±13.9术中78.8±10.1 77.9±11.1 76.5±12.3 76.9±12.1术后79.9±10.6 79.1±9.8 76.0±12.9 78.1±9.9 SpO2（%）术前96.1±1.3 95.9±1.9 93.5±3.7 97.1±1.1术中96.5±1.0 96.3±1.2 91.2±2.3 94.3±2.2术后97.1±1.7 96.9±1.8 95.2±3.3 93.9±1.1

表3 4组麻醉效果比较Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

表3 4组麻醉效果比较Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

注：与A组比较，*P＜0.05，与D组比较，#P＜0.05

指标最高痛觉阻滞平面（T）2%利多卡因追加量（mL）排尿时间（min）术后尿潴留［例（%）］术后12hVAS评分恶心［例（%）］呕吐［例（%）］麻醉效果优［例（%）］A组12.1±0.7#8.3±0.9 239.3±43.5#0#2.13±1.09 1（3.3）0（0）11（36.7）B组10.8±0.3#0*243.6±41.3#0#2.09±1.13 2（6.7）0（0）30（100.0）*C组9.3±0.8#0*263.7±61.7#2（6.7）#1.83±1.15 1（3.3）0（0）30（100.0）*D组7.9±0.6 0*377.6±53.5 8（26.7）1.91±1.05 2（6.7）1（3.3）30（100.0）*

3 讨论

据人体解剖学可知，大隐静脉在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔汇入股静脉，位于腹股沟韧带的下方。考虑该术式手术最高切口约位于腹股沟韧带（T12）水平，术中无牵拉反应和无肌松要求，耗时短（约1 h），故麻醉最高痛觉阻滞平面在T11以上即可满足手术要求。

从本研究可看出，随着脊麻布比卡因用量逐渐增大（本研究采用容量相同而浓度不同的布比卡因给用方法），最高痛觉阻滞平面也逐渐升高，考虑与脊麻时当患者穿刺体位、穿刺针类型、注药椎间隙、注药方向、注药速度和注药容量等因素不变时，影响局麻药扩散范围的因素，更多的取决于局麻药的剂量［7］有关。蛛网膜下腔给药后，B、C、D组最高阻滞平面均能满足手术需要，说明局麻药用量足够，而A组需要通过硬膜外腔追加利多卡因提高阻滞平面才能满足手术要求，说明脊麻时局麻药用药量不足。

排尿时间方面，D组明显长于A、B、C组，考虑与局麻药剂量越大，对脊神经阻滞的时间和药物代谢的时间就越长有关［8］。人排尿的功能受交感和副交感两大自主神经中枢支配，尿道括约肌的收缩是由交感神经支配，而起自脊髓S2～4的副交感神经纤维支配膀胱逼尿肌的收缩，尿道括约肌的舒张和膀胱逼尿肌的收缩，两者协调作用，共同完成排尿功能［9-10］。脊麻时脊神经根内无髓及细少的自主神经纤维和感觉神经纤维对局麻药更为敏感，而有髓及粗大的运动神经纤维敏感性较差，故局麻药的阻滞顺序先从自主神经纤维开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓的本体感觉纤维最后被阻滞，消退的顺序则相反，即自主神经总是最先起效而最后消失的［11］，故随着腰麻时局麻药剂量的增大，支配膀胱排尿功能的自主神经功能恢复的时间也不断延长，当该时间大于膀胱过度充盈的出现时间，患者即发生尿潴留。本研究中A、B两组均无术后尿潴留发生，究其原因：（1）脊麻时局麻药用量少，对脊神经阻滞的程度小和药物清除的时间快，故无术后尿潴留发生；（2）可能与本研究样本量偏少有关。C、D组均有发生，且D组明显多于C组，考虑与后两组局麻药用量越大，对自主神经功能恢复影响就越大有关［12］。另外术后尿潴留的发生，除麻醉因素外，常见还与手术刺激、肛门内填塞物和术后疼痛等因素相关，因下肢静脉曲张手术术后疼痛较轻，故该因素对患者发生尿潴留的影响较少。该术式操作无肛门部神经刺激及无肛门内填塞物，故可排除上述因素对患者尿潴留发生的影响。术后12 h VAS评分及恶心呕吐发生率方面四组组间比较均无统计学意义，考虑与4组手术及麻醉方式相同，对机体影响相似有关。

麻醉效果方面，B、C、D组均为优级，说明麻醉阻滞完善，而A组均有良级，说明该组患者存在阻滞不全的情况，需追加硬膜外用药才能完成手术。近年来超声引导下下肢神经阻滞麻醉用于该类手术也有报道，但麻醉起效慢且常需复合全麻才能完善麻醉效果［13］，同时因设备昂贵及对操作者B超读图技术要求高等因素，难以全面推广。另外，选择连续硬膜外麻醉也可完成该类手术且尿潴留发生率低，但该方法相对脊麻麻醉作用诱导较长且阻滞效果欠佳，部分患者甚至存在镇痛不全或异感。分析原因，考虑与两种麻醉方式局麻药直接作用部位和程度不同有关，脊麻时局麻药结合的靶部位是脊髓（表面和深部）及脊神经根，是直接接触神经表面，代谢时间长；而硬膜外麻醉时局麻药结合的靶部位是被硬膜包裹的神经根，是间接接触神经表面［14］。

综合上述，B、C、D组均能满足手术镇痛要求，但C、D组发生术后尿潴留风险明显增大；而A组虽无术后尿潴留的风险，但存在麻醉效果欠佳情况，故大隐静脉高位结扎抽剥加曲张静脉TriVex旋切术麻醉方案建议选择高比重布比卡因4 mg腰硬联合麻醉，该方法具有操作简易、起效快速［15-16］、经济实惠、副作用少及麻醉效果确切等优点，更能体现精准麻醉理念，值得临床推广。