腹部“不可或缺”之部位古今观

孟庆义解放军总医院第一医学中心急诊科教授

李银平《中华危重病急救医学》杂志编辑部主任

人类对心肺复苏(CPR)方法的改进是随着对死亡发生机制的不断认识而发展的。古人因心脏停搏患者存在体温下降现象，而采取保温和加温复苏法；因死亡患者的状态与睡眠近似，而运用如针刺人中、嗅易挥发乙醚等唤醒和刺激复苏法，反映了古人对心脏停搏发生机制“形而上”的朴素认识。近代人认识到心脏停搏患者存在呼吸停止、循环停止和心室颤动三大机制，先后发明了口对口人工呼吸、胸外按压和体外电除颤复苏法，也构成了现代复苏术的三大要素，但心肺复苏的成功率仍很低。

近几十年来人们对死亡机制的认识无重大进展，故将关注重点放在改进和更新现有的复苏方法上。选择胸部或腹部作为复苏部位一直是近年来人们关注的热点。目前选择胸部进行提压一直是再造人工循环的主流策略，但是选择腹部作为提压的部位亦有其自身特点，理论上胸部与腹部两者联合应用应较其中的任何一种方法更有优势。

胸部与腹部提压的人工循环机制

1.胸部提压机制

传统的心泵理论认为，心脏被按压时，由于心脏各瓣膜的单向开放功能，使血液在心脏内沿正常的血流方向前进；放松按压及向上提拉时，胸廓因弹性而扩张，胸内压力由正压转变为负压，此时大静脉内的血液被“吸”入胸腔而返回心脏，反复按压和放松，及向上提拉，可推动血液单向流动而建立人工循环。后来出现的胸泵学说则认为，心脏停搏后放松或提起胸廓时，胸内静脉压力低于胸外静脉压力，使血液回到肺部；当挤压胸壁使胸腔内压升高时，血液被挤出胸部；逆向血流则被心脏瓣膜和全身的静脉瓣所阻止，全身静脉塌陷也可防止血液逆流。目前多数学者认为在胸外按压中这两种机制同时起作用，即复合机制。

2.腹部提压机制

腹泵学说认为心脏停搏后，腹部按压可使腹内压力增高，腹腔内各血管床的压力也随之增加。当放松或提拉腹部时，腹内静脉压力低于腹外静脉压力，将血液“吸”回到腹部；当挤压腹部使腹腔内压升高时，血液被挤出腹部；逆向血流则被心脏瓣膜和全身的静脉瓣所阻止，全身静脉塌陷也可防止血液逆流。其次，提拉腹部时，腹腔内容积增大，腹腔压力随之减低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容积和胸腔负压进一步增加，从而加强了血液回流；按压腹部时，腹腔内压力的增大可使膈肌上移，胸腔内容积随之减少，增加了胸腔内压，促进了血液从胸腔的流出，还可起到类似“胸泵”的作用。再者，提拉腹部时造成的膈肌下移，与按压腹部时造成膈肌上移，使位于膈肌之上的心脏受到规律性挤压和复苏，还可起到类似“心泵”作用。此外，腹部提压和胸部提压一样，也有一定的人工呼吸作用。

腹部人工循环的优势

1.腹部对人工通气的干扰小于胸部

当选择胸部为靶点，处于同一躯体节段—胸部节段中的心、肺、肋间肌与膈肌，出现了“循环与呼吸不能兼得的复苏困境”；启动循环(胸外按压)时不能进行人工呼吸(人工通气)，启动呼吸(人工通气)时不能进行循环(胸外按压)操作，故在西方的心肺复苏指南与共识中，为解决这种“空间阵地”两难全的“复苏困境”先后进行了多次修订，包括：(1)通过胸外按压和人工通气5:1、5:2、15:2、30:2等多种比例的尝试与调整，寻求人工呼吸和人工循环的最佳兼顾点；(2)依据对心脏停搏疾病的概率分析，对常见的、疑似心源性病因的复苏模式由ABC改为CAB，变“呼吸优先”为“循环优先”；(3)试图通过“通气过程中同步按压”复苏方法，打破“要么按压，要么通气”的传统模式，协调发挥“胸泵”与“心泵”作用，但存在通气压力相对于胸外按压较低。而选择腹部作为心肺复苏的靶点，可避免胸部复苏时“无法同时启动循环与启动呼吸”的困境，进行腹部心肺复苏时，可照常进行口对口人工呼吸、机械辅助通气等多种通气方式，二者并不发生冲突，此点优于胸部心肺复苏。

2.腹部气道漏气现象小于胸部

在胸外按压的按压期，气道漏气可降低胸部按压对血流的前向推动作用；在胸外按压的放松期，气道漏气同样可降少胸部的静脉回流；据此曾研制了吸气阻抗阈控活瓣，可在按压放松期自动关闭气道，以增加静脉回流量；其潜在缺点是间歇阻塞气道有碍呼吸气体交换，但在心脏停搏者增加静脉回流和心排出量显得更重要。而选择腹部作为心肺复苏的靶点时，呼吸肌肉的运动仅限于部分膈肌，故在一定程度上可避免胸部按压时“严重气道漏气”对胸腔内压和静脉回流的不利影响，且进行腹部心肺复苏时，也可以采用间歇阻塞气道技术，消除按压时“气道漏气”的不利影响。

3.腹部对电除颤等治疗的影响小于胸部

直流电除颤是目前复苏成功的重要手段，应尽早应用。目前主流的心肺复苏措施是胸外按压，因两者的作用部分相同—均为胸部，故在心脏复苏过程中，尤其是初始心肺复苏阶段，给患者电击除颤时必须考虑短时间停止胸外按压。此时如采用腹部复苏，或由胸部转换到腹部，按压和除颤相互干扰很小，如果腹部按压装置有绝缘设置，腹部按压和心脏除颤可同时进行。其他如经胸壁心脏起搏术、心内注射等治疗是干扰胸外按压的因素，若采用腹部人工循环，二者可同时进行。

4.腹部治疗性体位变换易于胸部

心肺复苏时的体位对复苏效果有重要影响。在自主循环未恢复之前，增加脑血流的供给是主要矛盾，“水往低处流”，患者的头部应低于躯干水平面；自主循环恢复后，减轻脑水肿上升为主要矛盾，应将患者的头部抬高10～30。，以增加脑部静脉的回流，是目前心肺复苏通常的做法，提示在心肺复苏时要注意发挥体位的作用。

5.腹部实质脏器损伤小于胸部

胸部按压术有多种并发症，主要是对操作不得要领、注意事项不熟悉或未经严格训练所致。据统计约有30%～80%因胸外按压并发肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚至损伤胸腹脏器。腹部按压主要部位为腹部中心地带，此处为小肠聚集部位，实质脏器肾脏和胰腺则位于较深部的腹膜后，相对来讲，不易发生脏器损伤。

腹部人工循环应用要点

1.经腹人工循环适应症

临床上优先使用腹部复苏的情况主要有以下11种：

临床上优先使用腹部复苏的情况

实际上，部分优先进行经腹心肺复苏的心脏停搏情况与美国心脏协会曾推荐的开胸心脏按压术适应症相近。实际上为了避免胸部按压造成的进一步损伤，经腹心肺复苏术是一种最优选择。

2.经腹人工循环的禁忌症

主要有腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血或破裂、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物(如妊娠、肠梗阻、腹腔脏器癌肿、腹水、巨大卵巢囊肿)等。另外，有研究表明，高度肥胖者腹部提压效果较差；呼吸抑制且行单纯呼吸复苏时，如患者意识尚未消失，可能会出现耐受不良。

3.颈髓损伤时CPR

颈椎与颈髓损伤是急救经常遇到的问题，颈髓损伤时可出现迷走神经相对兴奋状态，即去交感神经状态，临床表现常为显著低血压和心动过缓。此类患者如出现心脏停搏，理论上应强调阿托品类抑制迷走神经药物的使用，但在急救过程中，人们还常纠结于颈椎损伤时如何进行CPR，因胸外按压会造成颈部的移动，有可能加重颈椎的移位和颈髓的损伤。此时，可先选择腹部进行CPR，同时上颈托，颈托固定好后，可考虑转为胸部CPR。

腹部与胸部并用可能效果更佳

1.胸腹部提压同步协同

既往研究已表明，胸腹部提压同步时，如采用绷带束缚腹部，或连续腹部按压，或在同步胸外按压及通气复苏术的同时增加腹部压，均可增加主动脉压和颈动脉压以及颈动脉血流，机制可能有以下几种：(1)压迫腹部可减少胸外按压时右房血液向下腔静脉反流；(2)因腹部受压限制了膈肌下移，防止胸内压力分散，可增高胸内主动脉和胸外主动脉的压力阶差，增加主动脉的血流量；(3)压迫腹部可压迫腹主动脉，减少下半部的供血，增加上半部的供血，亦可增加右房压，可导致心肌灌注压的下降。

2.胸腹部提压交替协同

改法的协同机制是：(1)下腔静脉缺少静脉瓣，在胸外按压时下腔静脉血液可返流回腹部及下肢，交替予以腹部提压，发挥“腹泵”，可减轻胸部按压产生的下腔静脉返流现象，是产生前向血流的第三机制；(2)交替压迫腹部，不但能增加右心系统的静脉回流，而且腹部加压时压迫腹主动脉，可产生主动脉内逆向血流，被动使主动脉瓣关闭，并提高动脉内舒张压，起类似“主动脉内气囊反搏”的作用；(3)胸外按压后立即腹部按压，可维持部分已增加的胸内压，还可增加颈动脉血流量。临床观察亦表明，与标准心肺复苏术相比较，胸腹联合按压可明显增加动脉内平均压、心肌灌注压及脑血流灌注压。

3.胸腹部提压与能量守恒定律

根据能量守恒定律，胸部和腹部的按压和提拉作用于相应部位产生的能量为推动血液循环的总能量，故胸部和腹部按压和提拉时推动血液循环的总能量与按压与提拉的加速度、胸部或腹部的总质量以及按压与提拉的距离成正比，即人工循环的效果决定于这三个要素：按压与提拉的加速度、复苏动作所涉及的胸部和腹部的总质量以及复苏动作的活动距离。据此产生了一些新的复苏方法，如主动提拉胸部和腹部的吸盘式按压法(加大按压的幅度和距离)，冲击式按压法(提高加速度)等；胸部与腹部协同按压或提拉，可增大复苏动作所推动躯干的总质量，从而产生更多的推动循环的能量，复苏效果可能优于单独按压一个部位。

总之，心肺复苏是一个发展中的系统，从过去以胸部为主的人工循环，到以腹部为主、心肺复苏并举的个体化精确心肺复苏方法，乃至胸部、腹部、脑部有机整合进行立体化心肺复苏，恰好是一个循环，也符合唯物辩证法中的“否定之否定规律”，故不应只关注作为心肺复苏传统按压部位的胸部，还应强调腹部在心肺复苏中的重要作用。