声诺维灌注套囊超声判断气管插管位置

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(黄河三门峡医院超声科，河南 三门峡 472000)

临床抢救急危重患者时，及时、准确地进行气管插管至关重要，但多数情况下临床医师对于气管插管的位置判断不准确，且目前尚无统一、简便的判断标准。目前最常用的判断气管插管位置的方法为双肺听诊法，但此方法对一些有自主呼吸的患者往往无法准确判断气管插管的位置[1]。呼气末二氧化碳法曾被认为是确定气管插管位置的可靠方法，但易受面罩通气时间过长和患者无自主呼吸等因素的影响，而且无法判断气管插管的深度。X线、CT检查虽能准确判断气管插管位置，但存在辐射，且具有不及时、不能随时重复、不方便等缺点，临床不做常规使用[2]。床旁超声具有可重复、无辐射、安全快速、方便实用、易于实现等优点，在急诊科以及重症医学科应用广泛。国外研究[3]表明，超声能够判断气管插管的位置；但由于气管为空腔器官，超声无法清晰显影，故临床常通过排除插管在食管内来间接认定气管插管的位置，主观性强，易影响判断的准确性[4]。本研究探讨声诺维灌注气囊超声判断气管插管位置的价值。

图1 套囊内未注入声诺维，超声显示套囊不清 图2 向套囊内注入声诺维后，超声显示套囊清晰

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月—2017年12月在我院急诊科/EICU接受气管插管的54例患者，男29例，女25例，年龄37～86岁，平均(68.8±9.8)岁；其中呼吸心跳骤停18例，重症肺炎12例，急性左心衰竭10例，急性呼吸窘迫综合征8例，重度哮喘6例。纳入标准：年龄>18岁，于急诊科/EICU接受气管插管，无气管插管禁忌证。排除标准：气管解剖结构异常、颈部巨大肿块、胸廓畸形无法听诊、患者或家属拒绝行床旁X线检查。本研究经本院伦理委员会批准，患者家属均知情同意。

1.2方法 对所有患者均给予心电监护。采用低压高容气囊气管导管，依据患者身高、体质量选择插管导管(5.0～8.0 mm，广东百合医疗科技有限公司)进行气管插管。插管完成后，使用 5 ml注射器抽取超声造影剂声诺维5 ml，缓慢匀速灌注入未充气的套囊，使套囊内压力维持在 15～22 cmH2O；挤压呼吸气囊，送气量约500 ml。由1名有10年临床诊断经验的医师听诊双肺呼吸音，依据呼吸音是否存在及对称判断气管插管是否在气道内，并记录判断所需时间(开始听诊至最终确定气管插管位置的时间)。同时采用床旁超声扫查胸骨上凹或环甲膜处，寻找充有造影剂的气囊，判断其在气管内或食管内，记录扫查时间(探查开始至最终判断气管插管位置的时间)。最后使用床旁X线确认气管插管位置，并记录检查时间(摄片开始至最终判断气管插管位置的时间)。检查完毕后用注射器尽量抽出气囊内的全部造影剂，再次灌注适量空气封闭气道，使套囊内压力维持在15～22 cmH2O；抽出造影剂至再次气囊充气的时间应<5 min，以不影响患者通气。

1.3统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以单因素方差分析比较超声检查、双肺听诊法、床旁X线检查所需时间的总体差异，两两比较采用LSD法。超声和X线诊断准确率、听诊与X线诊断准确率之间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

床旁X线片显示49例插管位于气管内，5例气管插管位于食管内。床旁超声示48例插管于气管内，5例插管位于食管内，1例位置显示不清、不能确定，准确率98.15%(53/54)。听诊双肺法判断1例插管位于食管内，50例插管于气管内，3例判断不清，准确率88.89%(48/54)。超声检查和X线诊断准确率比较差异无统计学意义(P>0.05)、双肺听诊与X线诊断准确率比较差异有统计学意义(P<0.05) 听诊双肺法用时(17.23±3.84)s，声诺维灌注气囊床旁超声法用时(11.92±5.15)s,床旁X线检查用时(41.12±6.42)s，总体差异有统计学意义(F=3.959，P=0.038)，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

超声具有实时、快捷、可重复的优点，不仅可用于评估病情，还能对多个脏器进行动态监测[5]，为临床提供及时准确的指导。随着床旁便携式超声的问世，对重症患者进行床旁超声评估成为可能，由此大大缩短了检查到治疗的时间，为抢救危重患者赢得了宝贵的时间[6-7]。

3.1超声在气管管理中的应用 超声可评估气管有无狭窄、是否存在肿物及其与气管之间的关系等。研究[8]发现，通过测量舌底宽度、咽侧壁厚度，超声可以很好地预测睡眠呼吸障碍。另一项研究[9]表明，超声测量颈前组织厚度可以很好地预测困难气管插管的难易程度。于胸锁关节上方进行轴位超声扫查，可以测量气管直径，指导选择气管插管的管径；穿刺环甲膜时，超声可用来判断环甲膜与气管的位置；气管切开时，通过超声实时扫描颈前组织，可以选择最佳的切开位置，以避免损伤血管，并根据皮肤至气管管腔的距离评估气管套管的置入深度，避免置入过深导致损伤气管后壁[10]。

3.2超声在判断气管插管位置中的应用 研究[11]表明，超声在确认气管插管位置方面有独特优势。将超声凸阵探头置于环甲膜位置，行矢状面或横断面扫查，可直接观察气管插管位置：当导管进入气管时超声可见甲状软骨轻微振颤，但由于气管为含气中空器官，故超声常难以分辨导管是否进入气管(图1)。有学者[12]提出在气管插管套囊内注入双氧水再行超声检查，以判断气管插管的位置，但此方法有以下缺点：①双氧水在体内易受胸腔气体及其本身产生的气体干扰，影响超声观察；②双氧水与黏膜反应产生的气体表面无保护层，在体内很快被超声波击碎，影响套囊的显示；③双氧水产生的气泡不稳定，后场可能产生强烈的声反射，影响观察套囊位置。声诺维具有良好的气泡稳定性，其在低机械指数成像模式下持续振动而不破裂[13]，故在气管导管套囊内推注声诺维，并采用低机械指数灰阶超声造影技术，可有效抑制周围组织信号，使得气管导管套囊能够清楚显影(图2)。本研究结果显示，声诺维灌注气囊超声法观察气管插管位置的准确率与床旁X线方法差异无统计学意义，且用时较听诊双肺法及床旁X线检查短，提示声诺维灌注气囊超声法用于判断急诊气管插管的位置具有安全、快速、准确等优势，值得临床推广。然而，使用声诺维会增加患者的住院费用；灌注气囊过程中如果液体渗漏可能引发过敏反应，如皮肤红斑、心动过缓、低血压或过敏性休克等，应注意预防，必要时酌情处理。