丙泊酚与七氟醚麻醉下老年结肠癌根治术术后血液流变学及血浆炎性因子的变化

杨 波 杨 磊 贾海滨 诸源江 李 平

丙泊酚和七氟醚是麻醉用药中最具代表性的药物，二者均有起效作用快、作用时间短、镇静遗忘作用强、术后清醒质量高等优点[1-2]。近年来有研究报道，单独应用丙泊酚可能因为用量过多引起血流动力学变化，与丙泊酚相比，七氟醚诱导血液流变学效果可能更为稳定[3]，但目前关于丙泊酚和七氟醚的研究多侧重于血流动力学方面[4]，研究结果尚未得出一致结论，而关于丙泊酚与七氟醚联合麻醉用药对患者术后血液流变学及血浆炎性因子的影响的研究更是少见[5]。鉴于此，本次研究以老年结肠癌根治术患者为研究对象，综合评价丙泊酚与七氟醚复合麻醉对术后血液流变学及血浆炎性因子的影响，为临床提供理论指导和临床参考。

资料与方法

一、一般资料

纳入两院2015年6月至2017年6月住院的老年结肠癌患者80例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男27例，女13例；年龄67 ～ 75岁，平均年龄(70.63 ± 3.51)岁，BMI(22.18 ± 2.63)kg/m2；左半结肠癌18例，右半结肠癌22例；分期Ⅰ期19例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例；ASA麻醉分级Ⅰ级17例，Ⅱ级23例。对照组男24例，女16例；年龄68 ～ 76岁，平均年龄(71.69 ± 3.62)岁；BMI(21.89 ± 2.55)kg/m2；左半结肠癌16例，右半结肠癌24例；分期Ⅰ期20例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例；ASA麻醉分级Ⅰ级19例，Ⅱ级21例。两组性别、年龄、BMI、肿瘤部位和分期、麻醉分级等基本资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。

二、入选与排除标准

1. 纳入标准

①经病理活检确诊[6]；②患者年龄≥65岁；③空腹血糖值≤7.0 mmol/L；④无阿片类药物过敏史；⑤本研究经两院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

2. 排除标准

①合并有严重心、脑血管疾病，以及其他脏器功能障碍者。②水、电解质及酸碱严重紊乱者。③既往有腹部手术史者。④肿瘤发生远处转移或合并有其他原发恶性肿瘤者。

三、麻醉方法

所有患者在术前均不用药，完成麻醉前各项准备工作，患者面罩吸氧2 ～ 3 min后开始诱导麻醉，待患者AAI < 40，且睫毛反射消失后，两组均给予维库溴铵0.1 mg/mL，采用气管插管后接入麻醉机，对患者进行呼吸控制。两组患者氧流量设定值为3 ～ 5 L/min，手术过程中均用1 μg·kg-1·min-1维库溴铵持续输注，使呼吸末二氧化碳分压控制在35 ～ 45 mmHg，AAI值控制在20 ～ 45之间。麻醉诱导成功后观察组患者术中以1% ～ 1.5%七氟醚、0.05 ～ 0.20 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼及0.12 mg·kg-1·h-1阿曲库铵维持麻醉。对照组患者术中以1% ～ 1.5%丙泊酚、0.05-0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼及0.12 mg·kg-1·h-1阿曲库铵维持麻醉。术中根据患者中心静脉压调整输液速度，根据血压、心率及AAI值控制麻醉药物的血浆浓度及七氟醚的吸入浓度。手术结束前20 ～ 30 min时停用维库溴铵，手术结束时停用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚。

四、观察指标

记录两组患者麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、疼痛评分、躁动评分。患者疼痛评分采用VRS评分，躁动评分采用OAA/S评分[7]。分别在麻醉前(T1)、手术结束时(T2)、术后1 d(T3)及术后3d(T4)时抽取静脉血，检测血液中血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数及血浆炎性因子IL-2、IL-6、IL-10水平变化。

五、统计方法

结 果

一、两组麻醉效果比较

观察组麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、疼痛评分及躁动评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、两组血液流变学指标比较

两组各时间点血浆粘度、红细胞聚集指数及红细胞变形性指数重复测量的方差分析显示，差异有统计学意义(P< 0.05)。进一步分析显示两组患者在T2、T3及T4时血浆黏度、红细胞聚集和变形指数较T1时均显著下降，差异有统计学意义(P< 0.05)。各指标两组间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

三、两组血浆炎性因子水平比较

两组各时间点IL-2、IL-6及IL-10重复测量的方差分析显示，差异有统计学意义(P < 0.05)。进一步分析显示两组患者在T2、T3及T4时IL-2显著低于T1时，IL-6和IL-10显著高于T1时，差异均有统计学意义(P< 0.05)，观察组T2、T3及T4时IL-2显著高于对照组，IL-6和IL-10显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

讨 论

近年来，随着麻醉镇痛药物和麻醉给药途径的不断提升和改进，麻醉镇痛技术和药物效应等方面均取得了显著进展，目前临床对丙泊酚和七氟醚在术中麻醉应用的认识还存在争议。魏国等[8]研究发现，丙泊酚较七氟醚对血清NO代谢影响更小，有助于减轻术中应激反应。而胡义凤等[9]研究发现术中丙泊酚组MAP、BIS 及皮质醇均高于七氟醚，提示七氟醚可嫩有助于降低应激反应。檀俊涛等[10]报道还认为丙泊酚、七氟醚分别联合瑞芬太尼在腹腔镜手术中的血流动力学影响均无显著差异，但七氟醚较丙泊酚的术后苏醒效果更好。本研究以老年结肠癌患者为研究对象发现，七氟醚和丙泊酚对患者血液流变学的影响无显著差异，但七氟醚麻醉苏醒时间优于丙泊酚，提示前者可能更适用于老年患者。

既往研究表明，恶性肿瘤患者血流流变学大多存在异常，患者血液长期处于高黏度、高凝血状态[11-12]，麻醉药物的应用可能进一步影响血液黏度、红细胞聚集及变形指数，对患者术后凝血状况产生不同影响，干扰患者术后生活质量和临床结局[13-15]。本次研究发现，在T2、T3及T4时，患者全血黏度和血浆黏度都有不同程度的下降，这表明七氟醚和丙泊酚均可以降低患者术中全血黏度和血浆黏度，从而减少患者术后形成血栓的风险。另外，本研究显示两组T2、T3及T4时血浆黏度、红细胞聚集和变形指数无显著差异，提示丙泊酚和七氟醚对结肠癌患者血液流变学影响相近，二者用于老年结肠癌术前麻醉均具有较高的安全性，这与既往报道相符[16]。

表1 两组麻醉效果比较

注：疼痛和躁动评分不满足正态分布，组间比较采用秩和检验。

表2 两组术后血液流变学指标比较

注：与T1时比较，#P< 0.05。

表3 两组术后血浆炎性因子水平比较

注：与T1时比较，#P< 0.05。

麻醉药物可以影响细胞炎性因子的分泌，IL-2具有活化T淋巴细胞功能，能促进T细胞增殖[17]，在肿瘤进展中具有抗病毒和抑制肿瘤细胞增生作用，IL-10属抗炎因子，而IL-6属促炎因子[18-19]。本研究显示两组T2、T3及T4时IL-2显著降低，而IL-6和IL-10显著升高，提示手术麻醉和创伤造成的手术应激和组织损伤，使机体免疫功能受损，患者启动自我保护机制。另外，观察组术后IL-6水平显著低于对照组，提示七氟醚复合麻醉较丙泊酚有助于减轻术后炎症反应，沈亚建等[20]还认为七氟醚能抑制核转录因子NF-kB活性，从而减少致炎因子释放，减轻手术应激。Aceto P等[21]研究发现，在下腹部手术患者中，应用七氟醚联合瑞芬太尼后，IL-2、IL-6、IL-10血浆炎性因子波动水平明显低于丙泊酚联合瑞芬太尼，但两组在上腹部手术患者中无显著差异，其原因尚不清楚，这有待于进一步研究。

综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼有助于缩短老年结肠癌患者术后苏醒时间，能抑制致炎因子释放，有助于减轻手术应激。