腹腔镜与开腹手术治疗胃肠间质瘤对术中出血量及术后恢复的影响

赵亚东 白忠学 曹 波

胃肠间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)属胃肠道间叶源性肿瘤，是消化道常见疾病之一，是一种恶性潜能肿瘤。据世界卫生组织(WHO)调查指出，全世界范围内GIST每年患病率为(2～3)/10万，且中国为患病率最高的国家[1]。因放、化疗不能有效治疗GIST，且其肿瘤无淋巴结转移特性，故当前手术切除肿瘤是最佳的治疗方式。随着微创治疗技术的不断发展，因腹腔镜切除肿瘤的创伤小、患者出血量少，术后恢复快等优势已被临床广泛运用。但有部分学者表示，少数GIST结构复杂，且与胃近端及食管远端相连接，对手术造成了一定的难度，提高了手术的风险性[2]。因大量GIST为局限性生长，具有较小的淋巴转移风险，故在行手术时不必对淋巴结进行大范围的清扫，以此便促进了手术的顺利进行。故我院为证实经腹腔镜切除肿瘤的临床疗效，现对我院收治的80例GIST患者分别行传统开腹手术与腹腔镜治疗，旨在研究其在治疗GIST的应用价值，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年6月至2018年6月我院收治的80例GIST患者作为研究对象，所有患者经病理活检与免疫化验检测确诊为GIST[3]。采用随机数字表法将其分为治疗组与对照组，各40例。治疗组男22例，女18例，年龄35 ～ 75岁，平均(56.8 ± 4.2)岁；肿瘤直径1.0 ～ 5.0 cm，平均(3.2 ± 1.3)cm；肿瘤原发部位：胃窦-幽门部位9例，胃体12例，胃底-贲门部19例。对照组男21例，女19例，年龄32 ～ 77岁，平均(57.1 ± 3.8)岁；肿瘤直径1.0 ～ 7.0 cm，平均(3.4 ± 1.1)cm；肿瘤原发部位：胃窦-幽门部位8例，胃体14例，胃底-贲门部18例。两组性别、年龄、肿瘤直径及肿瘤原发部位等临床资料比较无统计学差异(P> 0.05)，具有分组研究价值。

二、入选标准

1. 纳入标准

①经病理活检与免疫化验检测确诊为GIST；②术前血常规检查：血红蛋白大于100 g/L，血小板大于100 × 109/L，白细胞大于3.5 × 109/L；；③近期未服用抗凝血类药物，且无肺栓塞、静脉血栓及血液高凝状态者；④本次研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者知情且签署同意书。

2. 排除标准

①凝血功能障碍者；②肝、肾代谢异常者；③近期行腹部手术者；④合并或远处转移其他肿瘤者；⑤治疗依从性差，临床资料不全者。

三、手术方法

1. 对照组

本组患者行传统开腹手术。为患者行气管插管并给予全麻后，取患者取平卧位，做开腹手术，并对其肿瘤大小，病灶及周边情况进行细致观察，了解确切后为患者切除肿瘤[4]。完整切除肿瘤后，依次将腹腔闭合并进行缝合，再将抗菌类药物涂抹于切口处，连续用药3 ～ 5 d，避免伤口感染[5]。术毕，切除标本并进行冰冻，随即做病理检查，以避免切缘转为阳性，并确诊肿瘤体的病理类型。

2. 治疗组

本组患者行腹腔镜下切除肿瘤。为患者行气管插管并给予全麻后，取患者取平卧位，将气腹针穿刺于脐下3 cm左右位置，创建二氧化碳气腹，手术过程中确保气腹压力为12 mmHg。将脐孔下作为观察孔并将10 mm Trocar针刺入；左腋下3 ～ 5 cm处作为主操作孔，并刺入10 mm Trocar针，将腹腔镜放置于观察孔中，调整镜面视角为30 °并对患者肿瘤进行观察。选用直线切割闭合器切除患者胃体前壁的肿瘤，选用超声刀对胃小弯的肿瘤进行部分切除，再将10 mm Trocar针刺入患者右锁骨中线上2 cm左右位置，5 mm Trocar针刺入左侧相对应位置以作牵引作用，将腹腔镜下切割吻合器置于此处[6]。腹腔镜放置到位后，全面观察肿瘤大小、病灶及周边情况，若肿瘤位于胃大弯及胃后壁处，可先切除胃结肠韧带后切除肿瘤。术者在切除肿瘤时，确保肿瘤与切缘距离大于或等于2 cm，若切除较大的肿瘤时可适量将Trocar切口长度扩大化。手术结束后，将标本送至病理检查。

四、观察指标

①观察记录两组患者术中出血量及术后恢复情况；②选用BD Accuri C6流式细胞仪检测两组患者手术前后T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；③选用Sysmex CA-1500型全自动血凝仪检测两组患者手术前后外周血凝血功能，包括APTT(活化部分凝血活酶时间)、PT(凝血酶原时间)、D-二聚体、FIB(血浆纤维蛋白原)、INR(凝血酶原国际标准化值)。

五、统计方法

结 果

一、两组手术情况比较

治疗组术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.001)；治疗组进食时间、排气时间及恢复活动时间明显早于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.001)；见表1。

二、两组手术前后T淋巴细胞水平比较

术前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)；术后1个月，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有所上升，且治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.01)，而治疗组CD8+水平显著低于对照组(P< 0.01)，见表2。

三、两组手术前后外周血凝血指标情况比较

术前，两组APTT、PT、D-二聚体、FIB、INR指标比较均无显著差异(P> 0.05)。术后，治疗组APTT、INR指标较手术前及对照组术后比较无显著差异(P> 0.05)；两组PT指标均有显著降，且治疗组PT指标显著高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.001)。术后，两组D-二聚体、FIB指标均显著上升，且治疗组D-二聚体、FIB指标显著高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.001)。见表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前后T淋巴细胞水平比较

注：与术前比较，*P< 0.001，#P< 0.01，△P< 0.05

表3 两组手术前后外周血凝血指标情况比较

注：*与术前比较，P< 0.001

讨 论

胃肠间质瘤(GIST)是常见的消化道间叶源性肿瘤，其发病率在消化道间叶源性肿瘤中约占80%，其主要临床症状为腹痛、腹部包块、消化道出血、黑便及上腹部不适等[7]。当前，治疗GIST的首选方式为手术，开腹手术为治疗GIST的传统标准化手术方式，但此术具有创伤面大，术后恢复慢等缺点使其在临床治疗时受到一定的制约，且无法成为治疗GIST的理想方式，故积极找寻有效治疗GIST的方式的当前医务工作者的亟待解决的重点问题。

腹腔镜切除治疗GIST中准确定位肿瘤是成功切除的关键所在，据相关资料显示，腹腔镜切除胃肠间质瘤被临床逐渐运用后，因其腹腔镜技术的不断进步，在行手术时，通过腹腔镜可对肿瘤进行全面清晰的观察，以此保证术者在不破坏肿瘤、降低复发的同时完整的将肿瘤切除[8]。且腹腔镜切除胃肠间质瘤具有痛感小、创伤小、术后胃肠功能恢复快、住院时间短、复发率小等优势。本次研究结果显示，治疗组术中出血量、住院时间、进食时间、恢复活动时间及排气时间均明显少于对照组，说明为患者行腹腔镜切除肿瘤能为患者带来更小的创伤，进一步促进患者的恢复，但两组患者手术时间比较无明显差异，可能与术者操作技术等有关，故术者应不断提高自身操作速度，尽最大能力为患者减轻痛苦。

治疗肿瘤时，免疫功能具有重要的作用，其能有效抵抗肿瘤，抑制肿瘤的发生发展[9]。但临床采用手术切除肿瘤时，易使患者免疫功能下降，致术后复发率升高。免疫细胞中，T淋巴细胞为重要的细胞亚群，现临床已证实，抑制肿瘤时，T淋巴细胞起着至关重要的作用[10]。根据T淋巴细胞分化抗原可分为CD8+、CD4+两种亚群，CD4+起着辅助与诱导免疫功能的作用，CD8+能对细胞病毒起抑制作用，而CD4+/CD8+处平稳状态，可有效维持机体免疫功能[11]。本次研究结果显示，术后1个月，治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较对照组显著上升，而治疗组CD8+水平较对照组显著降低，说明为胃肠间质瘤患者行腹腔镜切除肿瘤，能对患者免疫功能产生较小的影响，促进患者的康复。

凝血过程为诸多凝血因子共同、持续激活的较为复杂的过程，其中能有效显示集团凝血功能的指标为FIB[12]；能有效显示血浆中相关凝血因子水平的指标为PT及APTT[13]；而D-二聚体是交联性纤维蛋白经纤溶酶降解后产生的特异物质，是机体继发纤溶亢进及高凝状态的分子标志物[14]。对患者凝血相关指标进行检测，能及时发现患者的凝血状态[15]。本次研究结果显示，治疗组PT治疗较对照组明显下降，治疗组D-二聚体、FIB指标与对照组比较明显上升，但两组患者APTT、INR指标比较无明显差异，说明对胃肠间质瘤患者行腹腔镜切除肿瘤进行治疗，有效的降低了患者发生血栓性疾病的风险。

综上所述，腹腔镜治疗胃肠间质瘤具有术中出血量少，术后恢复快，可减小对免疫功能的影响，且能有效降低患者发生血栓性疾病的风险，值得临床广泛推广与应用。