肛周脓肿术后分期换药模式对创面愈合质量的影响

王艳芝 余求祥 魏 莹 隋婷婷 刘爱玲

肛周脓肿是胃肠外科常见病，目前外科手术仍是肛周脓肿重要的治疗方法，其临床根治效果也得到临床广泛认可[1-2]。但近年来报道显示肛周脓肿术后创面存在引流不畅和渗出物多等问题，造成创面愈合质量不佳[3]，影响手术疗效，因而提高术后创面愈合效果与肛周脓肿术疗效密切相关。既往有报道根据创面愈合特点进行分期换药，并在改善创面愈合质量中获得一定效果[4]，但目前有关肛周脓肿术后临床分期和换药方案还未形成规范指南。本研究根据术后创面恢复特点，利用复方多粘菌素B软膏和创愈宁进行分期换药，开展对比研究，为临床提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2016年2月至2018年2月本院肛周脓肿患者90例，所有患者均接受一次性切开挂线术。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组中男性29例，女性16例；年龄(50.31 ± 9.85)岁；BMI(20.19 ± 2.42)kg/m2；病程(10.05 ± 3.16)d；脓肿部位：坐骨肛管间隙脓肿21例，骨盆直肠间隙脓肿14例，肛门周围脓肿10例。对照组中男性30例，女性15例；年龄(49.76 ± 10.12)岁；BMI(20.34 ± 2.25)kg/m2；病程(9.95 ± 2.78)d；脓肿部位：坐骨肛管间隙脓肿20例，骨盆直肠间隙脓肿12例，肛门周围脓肿13例。两组性别、年龄、BMI、病程及脓肿部位比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、纳入排除标准

1. 纳入标准

①参照德国外科学会和结直肠医师协会推荐肛周脓肿诊断标准[5]，经术前高频彩超和手术证实为肛周脓肿；②一般情况对手术耐受。

2. 排除标准

①合并有肛裂、痔、肛瘘、直肠息肉等其他肠道疾病患者；②合并有恶性肿瘤者；③既往有精神病史或意识障碍者。

三、术后换药方法

1． 观察组

(1)常规处理：术后6 h内卧床，逐渐由半流质过渡至普食，术后1 d取出肛门填塞物，冲洗创面。术后1 ～ 3 d以常规抗生素静滴，抗感染。

(2)术后换药：炎症反应期(术后第1 ～ 7 d)：用无菌棉球擦拭创面分泌物，必要时用刮匙刮除多余坏死组织，再用生理盐水冲洗，再用复方多粘菌素B软膏(浙江日升昌药业有限公司，国药准字H20061269，规格15 g/支)外敷创面，平均厚度0.5 mm，再用无菌纱布固定，1次/d。组织增殖和重塑期(术后7 d至创面愈合)：换用创愈宁(湖北双星药业股份有限公司，批准文号：鄂食药监械准字2013第2641767号，30 g/盒)进行外敷换药，厚度0.5 mm，用无菌纱布包扎固定，1次/d，出院后指导患者家属进行换药。

2． 对照组

常规处理同观察组，用凡士林纱条换药，1次/d，至创面愈合。

四、观察指标

1． 创面愈合率

记录两组患者术后第3周和4周时创面愈合率，创面愈合率=(术后当天原始创面积-换药后创面积)/术后当天原始创面积×100%。

2. 创面愈合质量

分别在术后当天、术后1周及术后3周时记录创面渗液、肉芽组织、创伤面积及创面愈合时间。创面渗液和肉芽组织评分采用Likert 4级评分法按0 ～ 3分计分，评分越低，愈合质量越好，采用spss 17.0软件记录并处理数据，得出各指标均值，结果以均数标准差表示。创伤面积 = 创面最大长径×最大宽度，住院期间指导患者家属创伤面积的测量方法，出院后每日通过电话随访1次，记录创伤面积，并以创面完全被上皮组织覆盖为创面愈合时间，记录创面愈合时间。

3. 临床疗效

术后4周时评价疗效[6]，临床治愈：临床症状和体征消失，创面愈合，减分率 ≥ 95%；显效：症状消失，创面未愈合，70%≤减分率 < 95%；有效：症状体征改善，创面未愈，30%≤减分率 < 70%；无效：症状体征无改善或有改善，创面未愈，减分率 < 30%。得分以大便情况、便血、肛门疼痛、局部瘙痒、肛周红肿及创面改变情况为观察指标，各指标采用Likert 5级评分法按1 ～ 5分计分，得分越高，症状越严重。

五、统计方法

结 果

一、两组创面愈合情况比较

观察组术后3周和4周时创面愈合率显著高于对照组，术后创面愈合时间较对照组显著缩短，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组创面愈合情况比较

二、两组创面愈合质量指标比较

两组术后1周和术后3周时创面渗液、肉芽组织评分及创伤面积比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)。观察组术后1周和术后3周时创面渗液、肉芽组织评分及创伤面积均低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

三、两组创伤面积比较

两组术后1周和术后3周创伤面积较术后当天均显著减低，差异有统计学意义(P< 0.05)，观察组术后1周和术后3周时创伤面积均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表2 两组创面渗液和肉芽组织评分比较 (n)

注：两组内各时间点创面渗液和肉芽组织评分进行两两Wilcoxon秩和检验比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)

表3 两组创份面积比较

注：两组内各时间点创伤面积进行配对t检验两两比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)

四、两组疗效比较

观察组手术总体疗效显著优于对照组，差异无统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组总体疗效比较 [n(%)]

注：两组比较，Z= -1.505，P= 0.132

讨 论

肛周脓肿是指直肠周围软组织或筋膜间隙的化脓性感染所致的脓肿，肛周脓肿术后多遗留开放性创面，并伴有炎性渗出和腐肉残存，且术后创面受排便摩擦影响，增加感染风险[7]，使创面愈合时间延长，降低手术整体疗效。现代医学证实创面愈合主要包括炎症反应期和组织增殖和重塑期两个过程[8]，在炎症反应期，创面渗出物较多，且有红、肿、热、痛等表现，贾冰心等[9]报道还显示在术前3 d时内皮细胞和成纤维细胞逐渐在创面生成，至术后1周左右时炎症反应最为显著，炎症反应期创面逐渐排除坏死组织，释放炎性因子，为修复创面创造条件。术后1周以后肉芽组织大量生成，创面胶原含量迅速增加[10]，此时创面逐渐收口修复，变得平整。本研究观察组中根据术后创面修复不同时期的病理特点，进行分期换药，结果显示观察组术后创面愈合时间较对照组显著缩短，提示术后分期换药能促进创面愈合。

复方多粘菌素B软膏属复方制剂，主要成分包括多粘菌素、新霉素、杆菌肽及利多卡因，能破坏创面细菌核糖体功能和细胞膜的通透性，诱导细菌凋亡，抗菌谱广[11]，具有良好的抗感染作用。另外，复方多粘菌素B软膏中的利多卡因还有助于减轻皮肤创伤和术后创面疼痛[12]。在术后炎症反应期应用复方多粘菌素B能促进创面腐溃组织的脱落，为肉芽组织增生准备条件，Koga Y等[13]发现复方多粘菌素B有助于改善创面瘙痒、疼痛症状，促进创面早期愈合。陈旭等[14]一项前瞻性对比研究也证实外用复方多粘菌素B软膏能控制局部皮肤浸润肥厚，抑制细菌增殖，为创面愈合创造条件。在创面修复第二阶段，本研究换用创愈宁，创愈宁主要成分为硅凝胶，既往报道证实硅凝胶生物相容性好，可促进创面表皮生长因子表达[15]，余求祥等[16]研究也发现创愈宁可加快创面水肿的吸收，提高创面愈合质量，这可能与创愈宁中硅凝胶具有水化作用有关。硅凝胶能改善血管通透性，抑制毛细血管增生和胶原沉积[17]，这对缓解创面瘢痕增生，促进创面平整，提高创面愈合质量具有重要意义。

术后1周时是肛周脓肿术后局部皮肤愈合的炎症活跃期，既往报道还证实术后3周左右时是肛周脓种术后创面收口敛皮的重要时期[18]。因而，本研究以术后1周和3周时创面愈合的两个重要时点为观察时点，结果显示观察组术后1周和3周时创面渗液改善和肉芽组织生长情况均显著优于对照组，且创面积较对照组和术后当天显著缩小，提示观察组术后创面愈合质量显著优于对照组，说明肛周脓肿术后分期换药符合局部皮肤愈合的病理生理特点，术后分期换药有助于促进创面愈合，加快康复进程。另外，本研究显示观察组临床治愈率高于对照组，提示分期换药较常规换药有助于改善肛周脓肿临床症状，促进创面早期愈合，但两组间整体疗效比较，差异无统计学意义，可能与样本量小有关。

综上所述，肛周脓肿术后应用分期换药有助于提高创面愈合质量，缩短术后创面愈合时间，具有较高应用价值。