老年食管癌根治术后发生肺部感染临床危险因素分析

柯 杨 罗 东 柯有力

食管癌为消化系统常见恶性肿瘤之一，随着生活质量提高、生活习惯改变及我国人口老龄化，发生率显著升高。手术切除肿瘤为临床中主要治疗方法，能有效清除肿瘤病灶，改善患者预后。手术切除肿瘤所在食管部位后食管吻合为主要手术方式，受到手术创伤、肿瘤消耗、吻合口漏等因素影响，加之老年人群免疫功能下降，术后肺部感染为常见、严重并发症，为引起患者临床死亡重要因素[1]。术后肺部感染发生重点在于预防，研究指出，降低食管癌根治术后肺部感染发生率，能协助提高患者疗效，促进术后愈合，改善患者生活质量[2]。食管癌根治术后发生肺部感染有诸多影响因素，充分、全面掌握影响老年食管癌根治术后肺部感染发生危险因素，针对性进行预防和干预，对降低食管癌根治术后肺部感染发生风险有重要临床价值。本研究回顾性分析我院行食管癌根治术老年患者225例临床资料，根据患者术后是否发生肺部感染进行分组研究，报道如下。

资料与方法

一、入选标准

1. 纳入标准

①年龄60岁以上；②我院胸外科医疗团队实施食管癌根治术；③患者相关临床资料收集完整，符合本次研究所需。

2. 排除标准

①术后病情发生改变，转院治疗或放弃治疗者，未能随访术后是否发生肺部感染；②术前合并肺部感染者；③合并免疫系统功能障碍，或其他系统严重感染者；④严重肝肾功能不全者；⑤术前使用抗生素者；⑥二次以上食管癌手术患者。

二、临床资料

根据上述标准，选取2015年2月至2018年1月我院行肺癌根治术老年患者临床资料450例，进行回顾性分析，所有患者均行开胸手术，其中男268例，女182例；年龄60 ～ 82岁，平均(71.2 ± 4.6)岁；文化程度：初中及以下304例，高中或职高104例，大专及以上42例。

三、方法

所有患者均由我院同一医疗小组实施手术，术后常规给予康复干预，术后对两组患者随访1月，按照《医院感染诊断标准》[3]：①出现咳嗽、咳痰症状，痰培养明、明确干感染致病菌；②肺部闻及湿罗音；③胸部DR或CT提示肺部感染；④白细胞(WBC)>10 × 109/L；③体温≥38.0 ℃。判定患者术后是否发生肺部感染，将患者分为感染组(术后发生肺部感染，94例)和未感染组(术后未发生肺部感染，256例)。由专业培训合格医生、护士查阅患者病历资料，收集患者一般临床资料：性别、年龄、吸烟、饮酒、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、合并慢性阻塞性肺疾病；相关危险因素：肿瘤部位(上段、中段、下段)，手术入路(左侧进胸、右侧进胸)，手术时间、术中出血量、术前第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)、术前血红蛋白含量(Hb)、术前白蛋白水平，及手术通气方式：双肺通气(TLV)、单肺通气(OLV)。

四、统计方法

结 果

一、影响老年食管癌根治术后发生肺部感染发生单因素分析

单因素分析得出，感染组和未感染组在年龄、吸烟、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、手术方式、手术时间、FEV1/FVC、术前白蛋白、手术通气方式方面比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、影响老年食管癌根治术后发生肺部感染发生多因素分析

纳入年龄、是否吸烟(是=1，否=0)、合并糖尿病(是=1，否=0)、合并慢性阻塞性肺疾病(是=1，否=0)、手术时间、FEV1/FVC、术前白蛋白、手术通气方式(TLV=1，OLV=0)为自变量，以术后是否发生肺部感染(是=1，否=0)为因变量。经多因素分析得出，高龄、吸烟、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、较长的手术时间均是术后肺部感染的独立危险因素(P< 0.05)，较高的术前白蛋白、术中采用TLV通气方式是术后肺部感染的独立保护因素(P< 0.05)，见表2。

讨 论

肺部感染为食管癌根治术患者术后常见并发症，与麻醉和手术应激创伤、术后卧床、食管吻合口漏、自身免疫功能下降有相关性，临床发生率约为10%，为影响食管癌根治术患者术后康复重要影响因素[4-5]。老年为食管癌发生主要人群，老年患者合并基础疾病较多、免疫功能低下，食管癌根治术后肺部感染发生风险更高，如不能及时控制，能引起肺通气和循环障碍，甚至呼吸衰竭等严重并发症，危及患者生命。研究指出，食管癌根治术后肺部感染发生病理基础为肺组织水肿、肺泡塌陷，致病菌在肺组织内滋生而引起感染发生[6-7]。老年食管癌根治术后肺部感染发生影响因素较多，掌握相关危险因素，针对性急性预防、干预，对降低老年食管癌根治术后肺部感染发生率有重要临床价值[8]。

表1 影响老年食管癌术后发生肺部感染发生单因素分析

表2 影响老年食管癌根治术后肺部感染发生多因素分析

根据本研究结果得出，高龄、吸烟、合并糖尿病、合并慢性阻塞、较长的手术时间为影响老年食管癌根治术后肺部感染独立危险因素，而较高的术前白蛋白、TLV通气为其独立保护因素。随着年龄增加，患者各个器官功能衰退、免疫功能下降，抑制致病菌功能下降，而增加肺部感染发生风险。有学者对比老年食管癌和中青年食管癌根治术后预后和并发症发生差异，得出老年食管癌根治术患者术后并发症发生率显著增加，而肺部感染为常见并发症之一[9-11]。吸烟为老年食管癌根治术后肺部感染发生重要危险因素，烟草中含有尼古丁、苯等多种有害物质，对患者肺组织、功能损伤较严重，影响肺组织防御功能，进而增加肺部感染发生风险。糖尿病是以血糖升高为主要特征的常见内泌代谢疾病，高血糖为致病菌提供良好培养基，促进致病菌生长，同时糖尿病患者免疫功能受损，进一步增加感染发生风险，且在感染后增加控制难度[12]。因此合并糖尿病老年食管癌根治术患者术后易发生肺部感染，临床中在围手术期应积极调控患者血糖水平，增强患者免疫功能。慢性阻塞性肺疾病为老年人群常见呼吸系统慢性疾病，以肺部通气受限为主要特征，具有病史长、肺功能持续下降、肺部免疫功能下降为特征，不仅增加老年患者手术风险，还能增加患者术后肺部感染发生风险。田学涛等[13]在老年食管癌根治术中分析影响手术风险及预后影响因素，同样得出合并慢性阻塞性肺疾病患者能显著增加术后肺部感染发生风险。手术时间延长能增加对患者手术创伤，加重对患者肺功能损伤，进而增加术后肺部感染发生风险。研究指出，手术时间与手术创伤程度与食管癌根治术患者术后并发症发生呈正相关性[14-15]。术前白蛋白低能增加食管癌根治术患者术后肺部感染发生风险，白蛋白水平能反映患者免疫功能，低蛋白血症患者免疫功能下降，增加患者肺部感染及其他系统感染发生风险。研究指出，食管癌患者饮食较差，营养摄入不足，加之肿瘤消耗，多合并有低蛋白血症[16]。因此，临床中这对合并有低蛋白血症老年食管癌患者，围手术期应加强营养支持及免疫功能提高，以降低患者术后肺部感染发生风险。食管癌根治术中需机械辅助通气，不同通气模式对患者肺组织生理功能影响不同，临床中常用TLV和OLV通气模式。研究指出，OLV通气模式能增加肺通气量，促进肺换气，加强对肺组织保护作用[17]。本研究则显示，TLV为术后肺部感染的保护因素，而OLV为其危险因素，不支持上述结论，可能是因为OLV为非生理性通气模式，相对TLV通气模式能增加肺组织缺血损伤程度，加重肺不张、氧自由基再灌注损伤、复张性肺水肿发生风险，进而增加患者术后肺部感染发生率，与部分既往报道[18-20]结论一致。

综上所述，影响老年食管癌根治术术后肺部感染发生危险因素较多，包括高龄、吸烟、合并糖尿病和慢性阻塞性疾病、较长的手术时间、较低的术前白蛋白水平、术中OLV通气模式等，针对患者合并相关危险因素，在老年食管癌根治术围手术期进行预防和干预，对降低老年食管癌根治术术后肺部感染发生有重要临床价值。