银杏叶片对糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者腔内介入术后的影响

秦春堂，刘曙艳

[河南理工大学第一附属医院 （河南省焦作市第二人民医院）1.介入中心，2.内分泌科一区，河南 焦作 454000]

糖尿病足（diabetic foot, DF）为糖尿病最严重并发症之一，重者甚至需截肢治疗，5年病死率达27%[1]，影响糖尿病患者生活质量，治疗费用高，造成家庭和社会带经济负担。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans, DLASO）是糖尿病足发生溃疡进而截肢的重要原因[2]，常规内科和外科手术治疗效果均不理想，但由于腔内介入手术创伤性小、效果好且不良刺激少、安全性高，已成为DLASO首选治疗方法[3]。但术后局部炎症，血管内皮损伤，血脂代谢异常，血管平滑肌细胞增殖、移行，内膜增生均可造成再狭窄[4]。本研究通过观察银杏叶片对DLASO患者腔内介入术后的临床治疗效果和预后情况及炎症状态的影响，探讨其预防再狭窄和改善作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年11月至2016年10月在河南理工大学第一附属医院住院的84例符合DF诊断标准的患者[5]，且术前经下肢动脉超声、核磁共振下肢动脉血管成像、CT下肢动脉血管成像或下肢血管造影检查提示血管管腔狭窄≥50%或完全闭塞并符合下肢动脉粥样硬化闭塞（arteriosclerosis obliterans）的临床诊断标准[6]。排除标准：①患有糖尿病急性并发症，如酮症、高渗；②急性心、脑血管病变；③严重肝肾损害；④严重凝血功能障碍；⑤对介入所需碘剂有过敏史者；⑥伴有精神类疾病或不能配合者。全体患者均签署知情同意书。

1.2 药物、试剂及仪器

硫酸氢氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083]，阿司匹林肠溶片（拜耳医药有限公司，国药准字J20080078），银杏叶片（扬子江药业集团有限公司，国药准字Z20027949）。白细胞介素6（Interleukin, IL-6）试剂盒（上海恒远生物科技有限公司），肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）试剂盒（上海拜力生物科技有限公司）。血管造影机（德国西门子公司，型号AXZOMARTISFABA），酶联免疫分光光度仪（芬兰Thermo Labsystem公司Multiskan MK3型），C型蛋白分析仪（基蛋生物科技股份有限公司，Getein 1600）。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情况 将84例患者随机分为对照组和银杏叶片治疗组（治疗组），每组各42例。两组基本资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、合并症等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.3.2 一般治疗 对照组行基础治疗，包括稳定血糖（行介入术前空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L）、血压（≤140/90 mmHg），在手术前3天及术后6个月口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林肠溶片0.1 g/d。治疗组在对照组的基础上术前3天及术后6个月加用银杏叶片2片/次，3次/d。

1.3.3 腔内介入治疗 采用血管造影机介入治疗，经过治疗，患者的基本情况稳定，无手术禁忌证，签署介入手术知情同意书后，行腔内介入治疗。方法：全身肝素化后，股动脉处局部麻醉穿刺，对患肢造影。若造影提示血管狭窄超过50%则行球囊扩张，术后动脉造影显示手术段动脉狭窄＜20%，则为介入治疗成功；若球囊扩张后造影显示病变血管狭窄＞30%者，则植入血管内支架，同样术后动脉造影显示手术段动脉狭窄＜20%，为介入治疗成功[7]。介入治疗术后连续使用低分子肝素3 d，患肢制动6 h，局部加压包扎，避免血肿。术后嘱患者避免下肢长时间屈曲以及负重活动。

表1 两组患者基本情况的比较（n =42）

1.4 评价指标

应用酶联免疫分光光度仪，采用酶联免疫方法检测两组患者术前及术后12 h血清炎症因子IL-6和TNF-α，并应用C型反应蛋白分析仪测定血清C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）；记录两组患者介入术前及术后6个月时的糖尿病足Wagner分级及踝肱指数（ankle brachial index, ABI）和术后6个月临床症状、再狭窄、截肢等情况。

1.5 疗效评价

①显效：术后症状明显减轻，静息痛、间歇性跛行、足踝部皮肤温度3项中有1项分级较术前减少2级以上；②有效：术后症状有效减轻，上述症状3项中有1项分级较术前减少1级以上；③无效：术后症状无明显变化，上述症状3项分级与术前比较无变化。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[8]。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验，同组术前和术后的比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前各指标的比较

两组患者入院时Wagner分级、ABI、血清学相关指标、临床症状的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.2 两组患者术前及术后12 h炎症因子的比较

两组患者术前IL-6、TNF-α、CRP水平比较，经独立样本t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平与术前比较，经配对样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后均高于术前；两组患者术后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平比较，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组低于对照组。见表3。

2.3 两组患者术后6个月的情况比较

治疗组术后6个月ABI水平及临床症状改善情况优于对照组（P＜0.05），但两组Wagner分级、再狭窄和截肢之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 两组患者疗效比较

两组患者临床疗效总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.222，P=0.013），治疗组优于对照组。见表5。

表3 两组患者术前及术后12 h炎症因子的比较（n =42，±s）

表3 两组患者术前及术后12 h炎症因子的比较（n =42，±s）

注：1）与术前比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05

指标 组别 术前 术后12 h t值 P值IL-6/（pg/ml） 对照组 16.1±4.4 55.9±6.81） 59.72 0.000治疗组 17.4±4.7 36.8±4.31）2） 26.50 0.000 t值 -1.309 15.385 P值 0.194 0.000 TNF-α/（ng/L） 对照组 23.9±5.3 54.7±7.11） 33.78 0.000治疗组 22.8±4.5 35.1±5.81）2） 15.58 0.000 t值 1.025 13.855 P值 0.308 0.000 hCRP/（mg/L） 对照组 2.3±0.7 14.5±4.21） 22.86 0.000治疗组 2.4±0.6 7.4±2.71）2） 9.92 0.000 t值 -0.703 9.216 P值 0.484 0.000

表4 两组患者术后6个月的情况比较（n =42）

表5 两组患者疗效比较 [n =42，例（%）]

3 讨论

糖尿病下肢血管病变的发生率高，糖尿病截肢者是非糖尿病截肢者的5～20倍[9]。多平面、多阶段狭窄或闭塞是DLASO患者的血管的病变特点，约50%患者病变的血管为主—髂动脉及并股—腘动脉[10]。下肢动脉粥样硬化、血管壁增厚、管腔狭窄闭塞，造成下肢供血障碍，肢端缺血缺氧。患者主要表现为患肢的麻木、发凉、疼痛、间歇跛行，局部感染溃疡，甚至肢体坏疽或坏死。相比传统内科治疗和外科手术，腔内血管介入治疗是有效治疗DLASO的首选方法，短期内临床疗效满意[3]。血管介入治疗术后再狭窄是目前需要解决的问题，因此需要一定的辅助药物治疗来提高血管的通畅率。腔内介入术后血管内皮受损，形成血栓，易导致介入术后再次狭窄。已知术后长期使用抗凝、抗血小板聚集治疗，如氯吡格雷和阿司匹林可延缓血管再狭窄。临床发现冠心病患者在行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）术后，短期内炎症因子水平较术前有明显升高，且PCI术后IL-6、TNF-α、CRP水平升高是病变血管再次狭窄的危险因素[11]。本实验在应用氯吡格雷和阿司匹林的基础上，治疗组加用银杏叶片，发现治疗组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，且术后6个月糖尿病足ABI水平及临床症状改善情况优于对照组；治疗组的临床疗效总有效率优于对照组。这可能与银杏叶片治疗作用有关，银杏叶片的主要活性成分为银杏黄酮苷。有研究[12]证明银杏黄酮苷是一种有效的自由基清除剂，可直接发挥抗氧化作用，同时具有改善循环，抑制血小板聚集的作用，对病变血管的微炎症状态也有一定的治疗作用。

本研究发现，两组患者治疗后6个月，两组间血管再狭窄及截肢差异无统计学意义。所以银杏叶片虽然对术后炎症因子和短期临床症状及治疗效果有一定改善，但是对DLASO患者介入术后6个月时临床结局的改善并不明显。这可能与糖尿病足感染控制、术后患者的依从性等方面有关。可能需要在以后的研究中加大样本量的研究，延长随访时间，加强患者的依从性，进一步评价银杏叶片对DLASO患者介入术后的治疗效果。