半导体激光穴位照射联合川芎嗪治疗膝骨关节炎的临床研究*

江帆，许建文，张莉，周增华，袁丽秀，付水生

（1.广西医科大学第一附属医院 康复科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第二附属医院 疼痛科，广西 南宁 530007）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是以膝关节软骨面退行性病变和继发性骨质增生为特征的中老年人常见慢性关节疾病，临床表现为膝关节疼痛和功能障碍[1-2]。据统计，55岁以上老年人KOA的发病率高达44%～70%，约10%的患者存在多种膝关节运动功能障碍[3]。KOA一般表现为间歇性发作，病程长且病情反复，临床上尚无特别有效的治疗方法，严重影响患者的生活和工作质量。半导体激光（semiconductor laser, SCL）是治疗KOA的常用物理治疗手段，具有针刺、热、光化学和电磁波效应，使肌肉产生被动节律收缩，促进血液循环和体液调节，尤其是改善内分泌功能和加速炎症物质吸收[4]。川芎嗪（tetramethylpyrazine,TMP）是中药川芎的有效成分，具有抗肿瘤血管生成、抑制血管内皮细胞增殖、抗血小板聚集和抗炎等作用[5]。研究发现[6-7]，SCL穴位照射或TMP关节内注射均可一定程度改善KOA患者的疼痛和功能障碍。本研究着重比较SCL穴位照射和/或TMP关节内注射对KOA患者膝关节疼痛的疗效、关节功能恢复及情绪、睡眠质量改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取前瞻性病例对照研究，选取2016年6月至2017年5月在广西医科大学第一附属医院康复科收治的72例KOA伴有神经病理性疼痛和关节功能障碍的患者。入选的患者均自愿参与本研究，经该院伦理委员会批准（医科大一附院-伦理-20140192），并签署知情同意书。

采用随机数字法将72例患者随机分为SCL激光穴位照射组（A组）、TMP关节内注射组（B组）和SCL穴位照射联合TMP关节内注射组（C组），每组24例。3组患者性别、年龄、体重指数、病程和Kellgren-Lawrence X射线分级差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表 1。

1.1.1 纳入标准 ①符合2007年中华医学会骨科学分会修订的有关KOA诊断标准[8]；②同意并配合完成相关骨科和神经功能检查；③具有明显膝关节疼痛即VAS≥5分；④无严重并发症及认知障碍。

表1 3组患者一般临床资料比较 （n =24）

1.1.2 排除标准 ①伴有重要脏器（心、肺、肝、肾等）器质性病变、血液系统疾病和恶性肿瘤；②已知的对TMP和透明质酸钠不耐受或过敏患者；③合并脑损伤或有精神意识障碍，难以配合检查者；④膝关节急性外伤、急慢性化脓性关节炎或关节、滑膜结核；⑤穿刺部位感染；⑥近期服用非甾体类抗炎药。

1.2 治疗方法

①膝关节腔内注射TMP：取丹参TMP（贵州拜特制药有限公司，国药准字H52020959）2 ml膝关节腔内注射，充分活动膝关节，使药物均匀分布于关节腔[6]。②SCL穴位照射治疗：采用SUNDOM-300 I型镓铝砷半导体激光治疗仪，激光波长810～830 nm，输出功率0～3000 mW，照射功率1 200 mW，光斑直径10 mm。A组患者按中国国家标准（GB-12346-90）《经穴部位》（国家技术监督局1990年发布，1991年实施）取下肢足阳明胃经犊鼻穴、梁丘、血海、双膝眼和压痛部位及上肢曲池、合谷、列缺、外关和尺泽穴位，SCL穴位照射靶穴位3 min，通断方式输入功率800 mW，通断时间均为0.2～0.6 s点击穴位，隔日1次，15次为1疗程[9]。B组患者每个患膝关节腔内注射丹参TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次为1疗程。C组患者每个患膝关节腔内注射丹参TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次为1疗程；SCL穴位照射各靶穴3 min，通断方式输入功率800 mW，通断时间均为0.2～0.6 s点击穴位，隔日1次，15次为1疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定 治疗后3组患者均随访至少6个月，同时根据Lysholm 8项功能评定标准进行综合评分，无效：低于50分；好转：50～69分；显效：70～90分；治愈：91～100分。

1.3.2 膝关节疼痛、功能和活动度评估 采用Lysholm评分标准评估膝关节肿胀、疼痛、上下楼梯和下蹲活动等8项功能[9]。采用视觉模拟评分量表（VAS）对患者进行膝关节疼痛的评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛[10]。膝关节活动度（ROM）采用量角器测量膝关节中立位至最大屈曲位[6]。

1.3.3 影像学评估 通过股骨头前后位和侧位X射线测量各患者的矢状股骨弯曲角度（sFBA）、股骨远端前皮质轴与矢状面机械轴角度（DACSMA）、股骨远端前皮质轴与矢状面远端解剖轴角度（DACSDAA）、矢状面远端解剖轴与机械轴角度（SMADAA）、股骨干近端和远端节段中线角度（cFBA）、外翻角、髋膝踝角（HKA）、股骨长度（LF）、股骨偏心距和股骨颈干角（FNS），具体测量方法参考文献[11]。

1.3.4 睡眠质量和情绪评估 分别采用匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）和医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HAD）进行评估[12]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验，计数资料用例（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较

3组患者的有效率分别是83.3%、73.1%和93.1%，差异无统计学意义（χ2=4.000，P=0.135），见表2。

表2 3组患者疗效比较 关节数（%）

2.2 3组患者膝关节疼痛、功能和活动度比较

所有患者治疗后VAS评分、ROM和膝关节功能评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均较治疗前显著改善。A组和B组患者治疗后VAS评分、ROM和膝关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组和B组患者比较，C组患者治疗后的VAS评分和膝关节功能评分降低，ROM角度增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 3组患者影像学评估

A组和B组患者影像学检测的各个角度参数差异无统计学意义（P＞0.05），C组患者影像学检测的各个角度参数较A组和B组患者减小，差异有统计学意义（P＜0.05），但3组患者LF差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表3 各组患者膝关节疼痛、功能和活动度比较（±s）

表3 各组患者膝关节疼痛、功能和活动度比较（±s）

注：1）与治疗前比较，P ＜0.05；2）与A组比较，P ＜0.05；3）与B组比较，P ＜0.05

VAS评分 ROM/（°） 膝关节功能评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 24 6.4±1.8 2.6±0.51） 67.3±9.9 94.5±11.61） 40.4±6.1 72.7±6.31）B组 26 6.6±1.0 2.3±0.81） 69.3±9.8 98.6±9.11） 42.2±4.6 74.4±5.91）C 组 29 6.8±1.3 1.6±0.61）2）3） 65.7±12.1 109.3±17.11）2）3） 41.7±7.3 80.8±9.21）2）3）F值 0.520 12.694 0.665 8.311 0.564 9.142 P值 0.597 0.000 0.518 0.001 0.571 0.000组别 患膝关节数

2.4 3组患者治疗后睡眠质量、情绪评分和不良反应比较

C组患者PSQI、HAD-A和HAD-B评分均较A组和B组患者降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和B组患者间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗后局部肿胀疼痛、照射部位损伤和过敏反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 各组患者影像学评估

表5 3组患者治疗后睡眠质量、情绪评分和不良反应比较

3 讨论

膝关节是骨关节炎的好发部位，其病理表现是软骨面磨损剥脱，软骨下骨质变性增生，关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨间滑膜退行性病变和炎症性渗出。受损关节滑膜分泌的滑液成分改变和异常增多，对滑膜及关节软骨的营养保护作用减弱，影响关节周围软组织，使其充血水肿、增厚、黏连及挛缩，引起局部组织血液循环障碍、大量自由基产生、软骨细胞和软骨基质破坏[13-15]。KOA患者膝关节腔内关节滑液含量、浓度、黏度及弹性均降低，从而保护关节软骨的能力下降，同时自身免疫炎症反应导致炎症因子及降解产物增加，激活胶原酶与金属蛋白酶类，加重滑膜炎症反应和关节软骨的破坏[16]。本研究采用SCL穴位照射和/或TMP关节腔内注射治疗KOA，结果发现SCL穴位照射联合TMP关节内注射可有效改善患者膝关节的疼痛，促进膝关节功能的恢复，提高患者睡眠质量和情绪。

SCL是临床上治疗KOA的常用物理治疗方法，具有热、电磁、光化学及机械等效应，且有方向性强、亮度高和相干性好等特性。通过SCL刺激相应的穴位和经络，可起到中医“针刺”和“灸”的作用，故SCL穴位照射有光针之称[17]。研究发现[18]，SCL可激活单核巨噬细胞系统，加速血液循环并加快组织代谢产物和致痛物质的排除，具有止痛、消炎及消肿的作用。TMP具有抗炎抗氧化、扩张血管和降低血管阻力的作用，从而提高肢体血流量和改善局部微循环；同时降低血小板表面活性和抑制血小板凝集，以预防血栓形成[19]。

本研究所有患者治疗后VAS评分、ROM和膝关节功能评分均较治疗前显著改善，提示SCL穴位照射和/或TMP关节内注射均可一定程度上改善KOA患者的疼痛和功能障碍，尤其是联合使用SCL穴位照射和TMP关节内注射治疗KOA后膝关节疼痛和功能障碍显著改善。其机制可能有：①SCL穴位照射和TMP显著改善膝关节周围组织的血液循环，加快组织代谢产物和致痛物质的排除；②协同2种治疗方法的抗炎抗氧化作用，激活单核巨噬细胞，减少炎症渗出和自由基生成；③SCL直接作用于感觉神经末梢，降低神经末梢兴奋性，提高痛阈，并抑制致痛物质合成；④TMP降低血小板表面活性和抑制血小板凝集。

联合使用SCL穴位照射和TMP关节腔内注射还可促进膝关节的ROM和功能恢复，可能与SCL促进关节滑膜炎症的吸收，缓解关节周围肌肉痉挛，加速关节软骨代谢和延缓关节软骨退变等有关[20]。同时，TMP关节腔内注射可显著降低关节腔内高压，改善骨内高压下血液循环和纠正骨内微循环及造血组织的病理状态[21]。

本研究还发现联合使用SCL穴位照射和TMP关节腔内注射可改善患者的睡眠质量和焦虑抑郁，即PSQI、HAD-A和HAD-B评分降低，这可能与患者膝关节疼痛缓解和功能恢复有关。尽管X射线片上膝关节炎的解剖结构并未改善，但研究结果提示联合治疗组患者影像学检测的sFBA、DACSMA、DACSDAA、SMADAA、cFBA、外翻角、HKA、股骨偏心距和FNS较单独使用SCL穴位照射或TMP关节腔内注射患者减小，而这些指标的异常增加反应了膝关节失稳程度，联合治疗有更好的疗效可能与恢复患者下肢力线从而减轻疼痛有关。各组患者局部肿胀疼痛、照射部位损伤和过敏反应发生率均无差异，则可能与操作人员熟练程度或入选患者个人体质等有关。

综上所述，联合使用SCL穴位照射和TMP关节腔内注射可有效缓解KOA患者的膝关节疼痛，促进膝关节ROM和功能恢复，改善患者睡眠质量和焦虑抑郁，但仍需进一步的大规模前瞻性随访研究。