撬开“蚂蚁搬家”骗局，查处三万医院药店

南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 陈梦璇

“参保人员和医院药店联合串通，往往是蚂蚁搬家、团伙作案，隐蔽性较强，固定证据较为困难。”

从2018年9月专项行动开展以来，至11月底，有三万多家医院药店受到查处，追回医保基金五亿多元。

这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

南方周末记者 崔慧莹

南方周末实习生 陈梦璇

15次检查，15次发现问题并查处，都没能阻止医疗机构通过雇佣“病人”虚假住院（亦称“挂床住院”）、伪造病历来骗取医保基金。

2018年11月，一出“病房空城计”的荒诞场景被央视曝光，沈阳骗保案浮出水面。背后掀起巨浪的，是国家一场打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动，正在全国各地铺开。

根据国家医保局已披露的数据，从2018年9月专项行动开展以来，至11月底，有三万多家医院药店受到查处，追回医保基金五亿多元。而南方周末记者了解发现，近年来，全国各地“挂床骗保”“盗刷医保”等行为屡见不鲜，已查处追回的，恐仍是“花式骗保”的冰山一角。

这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。在加强事前监督、事后惩戒之外，国家医保局回复南方周末记者称，将探索第三方参与医保基金监管，计划引入会计师事务所、商业保险机构等力量。

“蚂蚁搬家”

在医保定点医疗机构和药房、药贩子的合谋之下，“挂床住院”“倒药”“医保套现”成了一些退休老人的“再就业”。

在沈阳，一群每天乘着面包车去医院的老人成了新闻主角——他们不做检查就直接确诊，没有生病却住起了院，不花一分钱，每天都吃免费盒饭，还有“工资”可以领。

“多少都得跟医院，或者中间人有点儿关系，亲戚朋友介绍的。”一位长期与国内医院打交道的药品代理商程坤告诉南方周末记者，只要跟医生的关系“够熟”，用别人的社保卡看病、从药房里开出患者“指定”的药品，都不是难事。“也听说过有人办假住院骗医保，但成规模、大批量地造假病例，风险还是挺大的，一般正规的大医院不敢这么干。”

但在医改持续深入，医院、医生的灰色利润空间被不断挤压的背景下，部分基层医院、民营医院却钻起了空子，利用“挂床住院”、虚构处方等方式骗保。

此次沈阳被曝光的沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院当属典型。据当地人社局相关负责人透露，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家医院进行检查，发现并查处了患者挂床、出入院标准不够、不合理收费等违规问题，累计追回医保基金71618元。

但几经查处，为何仍没能遏制欺诈骗保的行为？沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌在相关新闻发布会上说：“有关部门在医保基金运行监管上还存在失职、失察、失责的问题，对具体违规行为的处理还失之于宽、失之于软。”

“它的额度比较小，像这种机构往往比较分散，内部管理又不规范，所以虽然15次去查处，但是每次的额度可能都没有达到相应的处罚标准，尤其是取消、终止医保协议的标准。”在就沈阳骗保案接受央视记者采访时，国家医疗保障局基金监管组牵头人黄华波同样对监管力度问题感到头痛。“现在琢磨着是不是建立一个零容忍的机制，在一些情况下实行一票否决，来解决这个问题。”

2018年11月29日，国家医保局下发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，建立零容忍机制走出重要一步。

然而，一年里住了十多次院，如此容易戳破的假象依然瞒住了日常监管。

“近年来，骗保案件呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成‘合谋，成了利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法。”在接受南方周末记者采访时，国家医保局相关工作人员表示。

“参保人员和医院药店联合串通，往往是蚂蚁搬家、团伙作案，隐蔽性较强，固定证据较为困难。”在回复南方周末记者的采访函里，国家医保局把这种每一例患者的骗保金额都不大、但分散性极强的骗保行为，形容为“蚂蚁搬家”。

不难想见，如果继续放任其发展，积少成多，恐有千里之堤毁于蚁穴的风险。

根据财政部数据，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。如何确保医保基金这一群众救命钱的安全，也成了摆在2018年刚刚成立的国家医保局面前的一大挑战。

“公家的便宜，不占白不占”

骗保不是新鲜事，但不可否认，专项行动逐步披露的违规问题，规模惊人。

根据唐山市医疗保险事业局对“2018公立医院专项检查行动”的情况通报，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题；同年8月-9月，长春市人力资源和社会保障局在对全市1166家医保定点服务机构的检查中发现，有761家定点服务机构存在不同程度的违规行为，占被检查机构总数的65%以上……

国家医保局亦表示，目前医保基金的监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生。

2018年9月11日，国家医保局联合卫健委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（简称专项行动）。

由于最新一轮机构改革尚未在全国完全落地，各地推进专项行动进展也不尽相同。南方周末记者根据已公布的山东、山西、江苏、天津、重庆、长春、西安等地的官方通报粗略统计，2018年各地已拒付或追回的医保基金超过8800万元。

“因为缺少证据，追不回的资金漏洞恐怕仍有很多。”相关人士透露。

根据国家医保局的披露，截至目前金额最高的一张罚单来自打击欺诈骗保力度大的地区之一——四川省。当地已暂停医保服务协议475家，解除服务协议128家，追回医保基金超过1.2亿元。

“现在医生开药，都给药盒拆开，划上一道圆珠笔印子，我们再拿到黑市上，收药的价格就低，不好卖了。”一位在天津有多年“倒药”经验的退休职工张强告诉南方周末记者，“药都是好药，会折价卖到乡村或者外省，给那些没有低保的人。”

最近，让张强最“生气”的一次，是他从医院开了几贴膏药，医生干脆把每贴的独立包装也都给撕开了。“气得想骂人，只能自己贴，再送给家门口的老兄弟几贴。”

作为一个困难国有企业的下岗工人，张强的单位多年没有给他缴纳职工医保费，直到几年前退休他才拿到了医保卡，开始享受医保待遇。

张强说，他感谢国家的医保政策，老百姓确实享受实惠，报销也越来越方便了，“但公家的便宜，不占白不占”。他手里还有妻子、同事的几张卡，前几年光靠给药贩子拿去药店套现都不少赚钱。但最近打击骗保的风声愈发严厉，门路也越来越少。

“等过了这阵子风声紧，还是可以找医生开些药拿去卖，像我们这种小市民，没人会举报的。能弄多少就赚多少，每个月几百块钱，图个乐儿。”张强说。

228个举报线索

张强并不知道，像他这样看似“小打小闹”的骗保行为，已经构成了犯罪。

国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，明确提出对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。

通知同时提出，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理。“零容忍”也成了此番打击骗保的关键词之一。

“我们希望通过此次专项行动，形成震慑犯罪的高压态势，营造‘不敢骗的氛围，为将来打造‘不能骗、不想骗的制度约束创造条件。”国家医保局相关工作人员在回复南方周末记者采访时说。

从11月21日发布打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话，开通了微信举报平台，到29日召开的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作部署会，国家医保局在一周内，收到各地电话举报1080例，微信公众号留言举报54例，信件举报16例。

国家医保局透露，其中有效举报共计228例，包括160例反映医疗机构诱导参保人员就医，涉及问题包括科室承包、非本人医保卡就医、医媒拉客、虚报费用等；35例反映定点零售药店串换药品、刷医保卡可换取其他生活用品等；17例反映基层医疗机构存在扣卡盗刷等行为。

“我们已向地方医保行政部门移交了这228例欺诈骗保举报线索，要求各地30个工作日内办理完毕。情况复杂的可延长至3个月内办结，特别重大案件可适当延长，但原则上不超过6个月。这些线索都由国家医保局逐一跟踪督办。”相关工作人员告诉南方周末记者。

家在江西省九江市德安县的乡村医生刘安静是举报人之一。“类似的病历造假、虚假住院骗取医保基金的事，我们县里也有，但那个村医胆子太小，不敢举报让他伪造病历的院长，只偷偷把相关材料跟患者信息给了我。”刘安静告诉南方周末记者。

在基层单位，“敢怒不敢言”恐将成为阻碍线索揭露的一大原因。尽管国家医保局已要求不得透露举报人信息，但举报是否有效，所有的举报人都心里没谱——在染缸里泡久了，更有可能滋生同流合污。

所以打击骗保任重道远，只靠群众举报线索显然还不够。

此前，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏在接受媒体采访时表示，医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。

“创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平”，也被列为国家医保局在建设医疗保障基金监管长效机制方面的重要工作方向之一。

据媒体报道，用人脸识别技术来核实参保人员身份，“刷脸”就医、购药等新技术，从2017年起，已陆续在浙江台州、福建、福州等多个城市开始应用。

就如国家医保局局长胡静林在沈阳督导查处工作时所说，“医保基金是亿万参保人员的救命钱。”想打好维护“救命钱”安全的保卫战，恐怕还需要技术、监管、宣教、严惩等多管齐下才能达成。

（应采访对象要求，程坤、张强为化名）