自体富血小板凝胶联合封闭负压吸引治疗对老年烧伤整形术后患者创面愈合及肉芽组织中MMP-9及TIMP-1水平的影响

刘 璇 吴 磊

(三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院烧伤整形外科，湖北 宜昌 443000)

整形术是一种新兴专业，作用是恢复或改善外貌及生理功能〔1，2〕。目前，老年烧伤整形术后患者主要通过封闭负压吸引治疗，比以往传统治疗(清创后用生理盐水纱布包扎覆盖创面)具有愈合时间短、感染率低、经济实惠等优势，但愈合时间仍相对较长，严重影响患者生活质量，故如何再缩短烧伤整形后愈合时间具有重要临床意义〔3〕。近年来烧伤创面修复新方法不断出现，其中自体富血小板凝胶有利于组织恢复〔4〕。本文探讨老年烧伤整形后自体富血小板凝胶联合封闭负压吸引治疗对创面愈合及肉芽组织中基质金属蛋白酶(MMP)-9及组织金属酶抑制剂(TIMP)-1水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年10月至 2016年10月宜昌市第一人民医院收治的老年烧伤且需整形患者100例，随机分为封闭负压组和联合组，各50例。纳入标准〔5〕：①经临床观察确诊为烧伤，②需要进行整形手术，③年龄>65岁，④患者或其家属签署知情同意书；排除标准：①处于昏迷状态；②存在沟通障碍；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒绝配合或中途退出患者。封闭负压组：男24例、女26例，年龄66～79〔平均(71.65±4.64)〕岁，体重指数(BMI)19.75～29.41〔平均(24.71±4.51)〕kg/m2，烧伤面积5.00%～19.00%，平均(10.13±2.12)%;联合组：男26例、女24例，年龄67～82〔平均(72.18±4.87)〕岁，BMI值19.45～28.87〔平均(25.04±4.45)〕kg/m2，烧伤面积5.00%～17.00%，平均(11.45±2.33)%。本次研究经医院伦理委员会审批且通过，两组性别、年龄、BMI、烧伤面积比较无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 (1)治疗前制作自体富血小板血浆凝胶：根据患者烧伤面积抽取适量静脉血，加入枸橼酸钠 1 ml，2 000 r/min 离心15 min，获取部分血浆和红细胞放置另一离心管，3 500 r/min 离心10 min，制成富血小板血浆，按1∶9的比例将富血小板血浆与生理盐水混合制成自体富血小板血浆凝胶置于-20℃环境下保存待用。(2)封闭负压组：给予创面进行清创处理，将创面中坏死组织彻底清除，用酒精擦拭创面周围皮肤，覆盖上一次性使用负压引流护创材料(武汉维斯第医用科技股份有限公司，鄂食药监械生产许20110343号)，所有引流管串联后连接中心负压，在封闭下进行持续负压(40～60 kPa)吸引治疗。(3)联合组：在封闭负压组的基础上，用酒精擦拭创面周围皮肤后，在创面涂上或注射自体富血小板凝胶，其余均同封闭负压组。

1.3指标观察和标准〔6，7〕于治疗前、治疗后7 d、14 d采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，统计分析所有患者治疗前、治疗后MMP-9、TIMP-1浓度、治疗后7 d治愈率、治愈时间、不良发生率。VAS总分为10分，7～10分重度，4～6分中度，≤3分轻度，0分无痛。MMP-9、TIMP-1浓度通过酶联免疫吸附实验测量肉芽组织匀浆后上清液中MMP-9、TIMP-1浓度，采用CBA试剂盒测组织蛋白，将测得的MMP-9、TIMP-1浓度除以该组织蛋白含量，计算每100 μg组织中MMP-9、TIMP-1的含量。

1.4统计分析 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、重复测量方差分析。

2 结 果

2.1两组MMP-9、TIMP-1水平比较 两组治疗前MMP-9、TIMP-1水平及治疗后MMP-9水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后联合组TIMP-1水平明显高于封闭负压组(P<0.05)；两组治疗后MMP-9水平明显低于治疗前，TIMP-1水平明显高于治疗前(P<0.05)，见表1。

2.2两组VAS比较 两组治疗后7 d、14 d VAS水平显著低于治疗前，联合组治疗后7 d、14 d的VAS水平显著低于封闭负压组(均P<0.05)，见表2。

表1 两组MMP-9、TIMP-1水平比较

与治疗前比较：1)P<0.05，表2同

表2 两组VAS比较分,n=50)

2.3两组治疗后7 d创面愈合率、创面愈合时间比较 联合组治疗后7 d创面愈合率〔(78.45±11.48)%〕明显高于封闭负压组〔(59.52±10.05)%，t=8.773,P>0.05〕，创面愈合时间〔(9.45±2.24)d〕显著短于封闭负压组〔(13.24±3.57)d，t=6.359，P<0.05〕。

2.4两组创面不良反应率比较 两组创面不良反应率比较无统计学差异(χ2=0.444,P>0.05)，见表3。

表3 两组创面不良反应率比较(n,n=50)

3 讨 论

烧伤的的严重程度与深度及烧伤面积紧密相关，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度4个级别，根据面积分为轻度、中度、重度及特重4个等级〔8〕。目前，烧伤整形患者主要通过封闭负压吸引治疗取得较好的效果，资料显示我国每年约2 000万人遭遇不同程度烧伤，其中约5%患者需要入院治疗〔9〕。

有研究显示，封闭负压吸引治疗是一种新的引流技术，通过使开放伤口变为闭合伤口，降低因外界引起感染的风险，同时在封闭负压引流状态下达到促进创面的渗液及液化失活组织及时排出体外有利于肉芽组织生长均匀齐整、修复创面，均为患者康复提供了更好的条件，使治愈时间缩短，但封闭负压吸引治疗治愈时间仍相对较长，故如何更有效地缩短治愈时间，具有重要临床意义〔10，11〕。自体富血小板凝胶作为一种新兴的慢性创面治疗药物，含有诸多高浓度且比例协调的生长因子，具有促进细胞分裂、修复受损组织的作用，有效避免了单种生长因子修复效果的不理想，且其含有丰富的纤维蛋白能为细胞修复及再生提供有利条件。此外，自体富血小板凝胶能有效促进组织缺损部位黏合，避免血小板流失，同时有利于生长因子分泌，故与联合封闭负压吸引治疗理论上对慢性创面愈合具有更好的疗效〔12，13〕。贾雍等〔14〕研究表明，创面愈合可分解为炎症反应阶段、肉芽形成阶段及组织重建阶段，而创面愈合过程与细胞外基质(ECM)的动态平衡密切相关，ECM由明胶、蛋白、蛋白多糖等组成，而MMPs及TIMPs能影响ECM合成与分解，进而影响创面愈合。而明胶酶MMP-9作用底物主要是Ⅳ型胶原和明胶，还可降解Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ型胶原，而其抑制剂TIMP-1则能有效抑制MMP-9活性〔14，15〕。本研究由于封闭负压组仅为患者提供了封闭负压吸引治疗，缺少有利于创面治愈的有效治疗药物，而联合组可能由于自体富血小板凝胶含有高浓度的血小板，其果冻状形态黏附性强使其发挥作用时间长，可防止血小板流失，同时自体富血小板凝胶中大量的纤维蛋白为修复细胞及组织再生提供了良好的条件，具有收缩创面、促进凝血、刺激软组织再生、促进创面愈合、降低机体释放疼痛因子的效果，达到改善疼痛状态、提高短期内治愈率、缩短治愈时间的作用。由于在炎症反应阶段中自体富血小板凝胶中大量的生长因子使创面分泌大量MMP-9，同时使大量TIMP-1被激活，而自体富血小板凝胶中的纤维蛋白及生长因子均有利于创面愈合，能使创面减少炎症细胞的释放，从而降低创面MMP-9水平；同时TIMP-1亦能抑制MMP-9增长，导致MMP-9水平降低，使MMP-9降解的生长因子及蛋白酶减少，达到缩短炎症反应时间，从而缩短创面愈合时间及提高短期内的愈合率。此外，该疗法具有良好的安全性，可能与自体富血小板凝胶，不会引起机体免疫排斥反应而发生疼痛，且其含有白细胞及单核细胞可有效防止感染有关。