2型糖尿病中医体医融合技术纲要

[摘要] 中医学对消瘅、消渴等疾病的传统经验，是糖尿病中医健康管理的依据。营养干预、运动干预、辨证治疗和中药调理，是糖尿病中医健康管理的手段。现代医学对糖尿病的各种临床观察，是中医糖尿病健康管理的重要参照。由此产生的体医融合技术可以更好地保护众多糖尿病患者和糖尿病并发症患者的健康。

[关键词] 消瘅；消渴；糖尿病；体医融合；中医

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）07（b）-0191-08

Technical Outlines of Physical and Medical Integration in TCM of Type 2 Diabetes

NIE Wen-tao

Sports Health Industry Development Committee， World Federation of Chinese Medicine Societies， Beijing， 100101 China

[Abstract] The traditional experience of TCM to the elimination of pyretic abundance and thirsty is the basis of the diabetes TCM health management. The nutrition intervention， exercise intervention， differential treatment and TCM conditioning is the means of diabetes TCM health management. Various clinical observation of modern medicine to the diabetes is an important reference for the TCM diabetes health management. Therefore， the physical and medical integration can better protect the health of most diabetes patients and patients with diabetes complications.

[Key words] Elimination of pyretic abundance； Elimination of thirsty； Physical and medical integration； TCM

近10年来，糖尿病学发展迅猛。中医学则更早认识到传统体医融合技术的价值。糖尿病健康管理也从几乎单纯的血糖管理中走出来。在中医学数千年的发展中，糖尿病大体归属于消瘅、消渴范畴。对此历代中医积累了大量临床经验。对这些经验进行现代解析和验证，可以有效提高中医对2型糖尿病的健康管理水平。近20年来，在糖尿病饮食结构、营养调节、运动方式等诸多方面做了反复观察，也对相关临床报道进行了分析求证。结论是人类的生存经验必须得到尊重，这也是应对糖尿病流行的最稳妥做法。对2型糖尿病的中医体医融合技术进行回顾和总结，可以使中医学在2型糖尿病防治中更好发挥作用。正确看待医学发展，比较各种技术的优缺点，更有利于促进医患关系好转和社会和谐。

1 从严控血糖到提高生命质量的改变

1.1 高血糖诊断标准和控制标准

在很多医院检验单上注明的空腹血糖参考范围：3.9～6.1 mmol/L，不是高血糖的诊断标准，更不是高血糖的控制标准。

中华医学会糖尿病分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》编写说明原文：“空腹血糖控制标准由原来的3.9～7.2 mmol/L修改为4.4～7.0 mmol/L”。这表明6.1 mmol/L从来不是中华医学会推荐的空腹血糖上限。4.4 mmol/L是空腹血糖控制的下限。

《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》中明确：健康状况良好的糖尿病患者空腹血糖控制范圍5.0～7.2 mmol/L；中等程度健康的患者空腹血糖控制在5.0～8.3 mmol/L；健康程度较差的患者空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L。为什么越不健康的患者越放宽血糖呢？因为对不健康的糖尿病患者来说，降糖会导致死亡率上升和健康的丧失。

历史转变的时间点：2009年3月。这时候开始人类的糖尿病观念颠覆。Nice Sugar研究结果发布：住院患者空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下有害：死亡率显著增高，生命质量显著下降。而空腹血糖7.8～10.0 mmol/L之间更有利于患者生存[1]。2009 年美国内分泌医师协会 （AACE） 和美国糖尿病学会（ADA） 联合发布了《住院患者血糖管理共识》 ，针对重症患者空腹血糖控制标准为7.8～10.0 mmol/L。反对把住院患者空腹血糖强行降到6.1 mmol/L以下。

Nice Sugar研究对象是多个国家的住院患者6 104例，分成两组。

3 054例空腹血糖严格控制目标在4.4～6.0 mmol/L；3 050例空腹血糖控制目标放宽到7.8～10.0 mmol/L。90 d之后，严格控制血糖组多死亡78例，生命质量下降人数更是放宽组的13倍。

2010年、2011年、2012年、2013年、2014年、2015年，美国糖尿病协会连续发布糖尿病诊疗标准，住院患者空腹血糖控制标准保持7.8～10.0 mmol/L。2016年之后，美国糖尿病协会诊疗标准对住院患者空腹血糖标准放宽到7.8～10.2 mmol/L。

2018年3月6日，美国内科医师协会对重症患者的空腹血糖不再设上限，只要健康状况好转。在这里，健康状况与血糖控制范围之间不再统一。

1.2 针对糖化血红蛋白的ACCORD研究分析

《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》第12页原文：“在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡发生的风险。相反，ACCORD研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关”[2]。

这里《指南》介绍了上个世纪的糖尿病研究，认为严格控制血糖有利于防止并发症。后来的ACCORD研究则宣称为糖尿病研究领域第一次不接受商业公司策划的独立研究。这里有时间上的先后问题，也有是否接受商业公司策划的问题。ACCORD研究因此更受到重视。

ACCORD研究中的降糖分支试验是美国国立心肺及血液病研究中心进行的一项原计划5年的研究。3.5年之后2008年2月，该部分试验在进行3.5年之后，出于医学伦理考虑，终止了该项研究。在对上万患者的观察中，发现严格控制糖化血红蛋白（6.4%以下）比放宽控制者（8%以下）多死亡22%。

这是ACCORD研究的发起者，要用5年的时间，针对上万糖尿病患者，来进行对比研究。这个研究发起者究竟看到了怎样的临床现象？而这一研究的申请能够得到支持，也说明此前长期坚持的严格控制血糖医疗方式受到了怀疑。研究的结果颠覆了很多人对糖尿病的看法，动摇了很多人对医学领域商业研究的信心。

1.3 古代中医经验与验证

对古代中医经验的验证，让当代中医很早就看到了单纯应对高血糖的医学方法不可取。

东汉名医张仲景用白虎加人参汤治疗伤寒后消渴。这说明感冒之后的身体恢复期会加重消渴。王耀廷教授[3]：“在长期临床过程中，聂文涛[3]注意到很多古代中医治疗消渴病的方法非常有效。比如张仲景用白虎加参汤治疗感冒高热之后的消渴。胃中有热，消渴善饥。聂文涛受到启发，使用蒲公英来泻热清火，同样使一些感冒之后血糖升高的患者得以恢复。对于各种继发原因导致的血糖升高，解除病因，治病求本，经常可以获得满意效果。

谷物治疗消渴的记载说明，进食谷物引起的血糖升高对糖尿病的恢复有利。如南朝梁名医陶弘景汇编了《神农本草经》。又根据后世的医药发展，增添了365味药品，编著了《名医别录》。在这些著作中记载了大量的谷物具有治消渴的作用。王耀廷教授：“1996年，聂文涛注意到中医古代文献中大量关于谷物止消渴的记载。”“聂文涛对该项研究进行了十多年，直到2008年他发现糖尿患者放开主食后最初血糖升高，而后会逐步回落。”

糖尿病是可以康复的，但是远离健康生活方式之后还会复发。隋唐时期名医孙思邈在《千金方》记载：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而可复作。”孙氏记载消渴能够治愈，而复发的第一原因是“不减滋味”。糖尿病是吃出来的疾病；糖尿病是生活方式疾病。所以，营养干预和生活方式管理对糖尿病患者来说是最要紧的。

明代医学家朱橚汇编的《普济方》中，把消渴病按照病机分类，并汇编了大量有效处方。《普济方》的分类方法提示，很多因素都可以造成消渴。根据现代医学知识，人体消渴以后脂肪分解量增大，血糖也就随之增高。对7种常见因素引起的血糖升高长期关注的结果证实，很多血糖升高并不代表糖尿病加重[4]。

明代中晚期著名医药学家李时珍在《本草纲目》中，大量的谷物都被记载具有治疗消渴病的作用。甚至在《桑白皮》条下记载了糯米粥可以治疗消渴病。这些记载，使当代中医意识到2型糖尿病患者的糖代谢功能衰退可能是用进废退的结果。也就是谷物有助于恢复人体糖代谢功能。聂文涛由此受到启发并发现了血糖的谷物保护曲线。

陈士铎在《辩证冰鉴》中记载了消渴病“得食则渴止，饥则渴尤甚。”这使聂文涛确信自己对糖尿病的分析，也就是糖尿病患者需要高血糖。为了避免医学伦理冲突，当代中医决定采用可以普遍接受的做法，提出良性血糖升高的概念，并制定了血糖性质区分量表。这一主张被广泛接受[5]。2018年3月6日，美国内科医师协会在年鉴上发表诊疗标准，首次提出为了健康可以血糖不设上限。

1.4 血糖波动规律

1.4.1已知原因引起的血糖波動 身体处于恢复状态的血糖升高：①健康人的临时血糖升高—焦虑、饮酒、大量运动之后血糖升高，这是为了恢复体力；②低血糖刺激下的血糖升高，是为了修复低血糖损伤，也是为了维持生命存在；③疾病恢复中或大病初愈的血糖升高，如感染、高热、慢性疾病下的血糖升高，是为了战胜疾病和修复肌体；④放开谷物后的暂时血糖升高，有利于提高人体应对高血糖的能力，也是为了平衡血气。

人体周期性提升体质而发生的阶段性血糖升高：一些高血糖患者在恢复过程中，血糖会出现若干次周期性变化，犹如运动员的疲劳期，并在这种变化中血糖逐步平稳。

应激状态没有解除的短期内血糖升高。不同原因导致的高血糖自然回落时间不同。如果不顾身体的自然变化规律而强行降低血糖，就会导致血糖值进一步紊乱。

应激状态持续不能解除血糖升高。比如衰退、衰竭的问题。有高血糖在，就有生命地延续；血糖不再升高了，生命也就到了尽头。一位糖尿病患者，也是胰头癌切除后全身转移的恶性肿瘤晚期患者，在营养干预半年时间里，身体自觉症状好转，体力增强，超出了生命预期。有一天，患者家属告知，最近血糖平稳了。这就是一个信号：生命到了终点。不到一个月，患者离世。

1.4.2 未知原因引起的血糖波动 对未知原因引起的血糖波动，可以使用血糖性质区分量表来确认是良性血糖升高还是非良性血糖升高。如果良性血糖升高，可以耐心等一段时间看看；如果是非良性血糖升高，可以考虑使用或增加使用降糖药物、胰岛素等[5]。

也可以通过血糖地全天波动，来分析血糖变化规律，找到相对稳妥的应对方案[6]。例如在睡觉前吃一些主食，可以缓解糖尿病体征，也可以缓解2型糖尿病患者餐后出现血糖陡然升高的现象[7]。

2 糖尿病并发症是病因放大

2012年初在美国出版发行的《Conquer Diabetes Mellitus》书中论证了糖尿病并发症是病因的放大[8]。2015年8月维克森林大学R. Brandon Stacey等人[9]对6814例的调查结果结果：糖尿病前期（IFG）患者与空腹血糖正常者相比，存在未识别心肌梗塞或沉默型心肌梗塞的几率更高。

2.1 先健康后血糖平稳的养生实践

糖尿患者需要比健康人更高一些的血糖和糖化血红蛋白[10]。

2006年，一位著名学者电话告知：在接受康复方式之前，口服降糖药，空腹血糖控制在6.2 mmol/L左右。现在空腹血糖7.2 mmol/L。自觉身体比以前好多了，是否可以继续？答：目前的血糖对身体康复是有好处的。再坚持一段时间，身体真健康了血糖就会重新下来。结果：他后来视力得到了恢复、体力得到了恢复，空腹血糖回到6.2 mmol/L。血糖实现了长期稳定。这就是：先健康然后血糖平稳。

2.2 糖尿病足与阳和观念

胜兰片，是根据聂国祥家传古方阳和酒改制。阳和酒为元代蒙古人带来烧酒之后出现的配方。到清代王洪绪在《外科全生集》中公开家传阳和汤治疗脱疽等肢端血管病变，阳和的观念已经在中医界得到广泛认可。因此，胜兰片虽然是为了比桑黄子符合保健食品的规定而研制的产品，但是也更容易被流行的中医观念接受。

这样的类似案例很多。有一大型国有企业厂长邵先生，是老一代革命家，曾经是抗联的团长。他曾患有糖尿病足，而且是脱疽。当时聂国祥医生看完了之后觉得干性坏死这块已经没有办法了，说：争取保住没有坏死的地方。很幸运的是保住了。使用的就是胜兰片的组方。《外科正宗》云：“脱疽者，外腐而内坏也……其形骨枯筋纵，其秽异臭难辨，其命仙方难治。”《灵枢》记载为“急斩之”。此言糖尿病足的凶险。

2.3 糖尿病眼病问题

几乎所有慢性疾病都可能引起血糖升高。糖尿病眼病也可以引起血糖升高。焦虑也可以加重眼病和引起血糖升高。所以，在患者恐惧高血糖时，要及时服用降糖药物。糖尿病所发生的血液质量改变，如高胰岛素血症，也可以导致糖尿病眼病加重。也就是问题很复杂。

眼部的微血管、晶体或视神经细胞等出现微小病变且尚未达到疾病诊断标准时，就很难被发现；与此相反，高血糖很容易检测到。这样看，长期隐匿的不是高血糖，而是眼病。所以，经常有糖尿病眼病在高血糖情况下恢复的情况。如一位10年病史的Ⅰ型糖尿病患者，1993年出生，1998年被诊断为Ⅰ型糖尿病。后于2008年因视网膜病变严重而休学。在接受聂文涛糖[10]尿病营养干预方案后，敢于面对正常的血糖波动。视网膜病变恢复后重新上学。这就是体力恢复、视力恢复之后，血糖走向平稳。

2.4 糖尿病心脏病

阳和法用于心血管疾病，包括糖尿病心脏病，由来已久。其中，使用阳和汤的临床报道很多。胜兰片虽是阳和酒改制，但是处方为家藏方，故传播不广。研究者对加味阳和汤动物实验研究证实，可以用于心肌缺血的保护[11]。以通心阳的方论治疗冠心病，并通过具体案例说明，临证有一定应用价值[12]。

聶国祥家传阳和酒为元代配方。这与李时珍在《本草纲目》所记类似：“烧酒非古法也。自元时始创其法”；“烧酒，纯阳毒物也。面有细花者为真。与火同性，得火即燃，同乎焰消。北人四时饮之，南人止暑月饮之。其味辛甘，升扬发散；其气燥热，胜湿祛寒。故能开怫郁而消沉积，通膈噎而散痰饮，治泄疟而止冷痛也。辛先入肺，和水饮之，则抑使下行，通调水道，而小便长白。热能燥金耗血，大肠受刑，故令大便燥结，与姜、蒜同饮即生痔也。”阳和酒的阳气来自于烧酒，桑叶、葛根、三七、山楂、地骨皮等平和烧酒之阳气，故曰阳和。

心，五行属火。消渴日久，大都气阴两虚。故需要平和阳气。这就是取材于阳和酒的胜兰片。所以，40多天之后可见看到显著辅助降血糖作用，所以适合糖尿病心脏病患者食用。

2.5 糖尿病肾病

2013年5月—2015年5月期间，在医院治疗的原发性肾病综合征患者共80例，进行临床观察，原发性肾病综合征患者接受加味阳和汤治疗获得显著效果[13]。慢性肾衰患者合并钙过敏症，疼痛性坏死性皮损溃疡（或）坏疽，应用阳和汤也获得显著效果[14]。

3 营养干预的基本手段

全世界都把基本食物当作营养干预手段。现代西方也经常有专家把化学合成或化学提取的物质当成营养品，并以此进行营养干预。传统中医也把很多天然植物药当成营养品，现代西方也经常把这种产品叫做膳食补充剂。这里要说明的是糖尿病患者需要的一些营养干预。

3.1 高碳水化合物饮食

Anderson JW等早在1979年的针对20位注射胰岛素的糖尿病患者的饮食研究，在控制饮食7 d后开始进行高碳水化合物和高植物纤维饮食16 d，胰岛素用量明显减少但血糖明显变好[15]。Marshall JA1等[16]在1991年的研究，是观察增加碳水化合物后24 h内的血糖变化，结果糖尿病患者血糖普遍增高，研究者因此认为低碳水化合物饮食对防治糖尿病有益，高碳水化合物饮食是糖尿病的成因。这类似乎矛盾的结果多次反复在很多著名杂志上公开，似乎没有办法鉴别真伪。而在1997年美国糖尿病协会诊疗标准中，高碳水化合物饮食被推荐，第二年世界卫生组织向全球推荐了这一诊疗标准。

2008年初，一项针对57名长期低碳水化合物饮食且高血糖地患者的研究，实施高碳水化合物饮食，不限制进食量。结果5 d后的血糖普遍升高，15 d后的血糖普遍回落到优于最初低碳水化合物饮食的水平。这条先升后降的血糖变化曲线，就是被很多人称之为谷物保护下的血糖变化曲线[17]。这一结果证实，从低碳水化合物饮食转变成高碳水化合物饮食的最初，血糖是升高的；半个月后，血糖回落到优于最初的水平；全程患者生命质量改善。这显示最初的血糖升高对患者健康有益。

从另一角度看，人体的生理过程是一个学习（训练）的过程。人体也正是在各种生理变化过程中，保存了自我调整能力。譬如正因为经常发生感染，人体才能保持了免疫能力；正因为经常有轻度损伤，才能保持肌体修复损伤的能力；正因为经常疲劳，才能了肌体保持抗疲劳的能力；等等。健康的人，因为有这些生理损害，才能学会应对和修复损害。糖尿病患者如果不面对血糖升高，就难以重新学会调节高血糖。

3.2 古代中医的营养干预

古代中医对营养和治疗也有区分。如孙思邈论述：“是故食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气。若能用食平，释情遣疾者，可谓良工。长年饵老之奇法，极养生之术也。夫为医者当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之；食疗不愈，然后命药”。就医学的角度而言，古今中外的食物都是可以治疗疾病的。但是，近百年来很多地方都规定食物不能治疗，如果食物对疾病有益或者使之康复，称之为营养干预或膳食补充。

《千金要方食治谷米第四》所列27种谷物及制品，明确提到消渴，或同时提到消与渴的，共5种：①小麦，养肝止消止渴；②大麦，宜心主消渴；③青梁米，补脾除消渴；④绿豆，清肺主消渴；⑤陈粟米，利肾主消渴。所用以描述谷米功用的原文如：

青小豆（绿豆）：主寒热，热中，消渴，止泄利，利小便；除吐逆，下腹胀满。大麦：宜心。主消渴，除热。久食令人多力，健行。小麦∶养肝气；去客热，止烦渴咽燥；利小便；止漏血，唾血；易作曲，平胃气，消谷，止利。青粱米∶主胃痹，热中；除消渴，止泄利，利小便；益氣力，补中，轻身长年。陈粟米∶主胃中热，消渴，利小便。

3.3 提高血气质量

《素问·经脉别论》：“食入于胃，浊气归心，淫清于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”。这里介绍了血液与营养的关系，故营养的目的在于获得高质量的血液。血液在心肺作用下循环周身，用于修复肌体结构与平衡肌体功能。

《有效康复糖尿病》原文：“使用少量特殊食物，用以纠正人体的代谢运动方式，提高人体代谢功能。伴随人体代谢功能提高，血液质量就会得到改善。当健康的血液流经全身之后，就会修复周身受损的血管和其他组织，从而战胜包括糖尿病在内的各种代谢疾病。安全是食饵技术的特征。用桑叶、黄精、葛根、山楂等原料配制的聂文涛糖尿病营养干预制剂，就是属于这样的食饵技术[18]。”

4 运动干预要解决的健康问题

2008年提出的立足于提高骨骼肌兴奋度的短暂剧烈运动，可以归纳为少量、多次、兴奋，更有利于糖尿病的恢复。2012年来自巴斯大学的一项糖尿病运动研究表明，少量消耗的短暂而剧烈的运动更有利于糖尿病康复[19]。

4.1 畅通气血的运动

在中华民族的传统健身运动中，如导引和吐纳，都强调对呼吸和循环系统功能的锻炼。呼吸和循环功能的改善，最终会改变人的体质，从而实现对抗糖尿病的运动干预目标。

研究者采用中医体质量表对1 740例2型糖尿病老年患者的中医体质类型分类，同时根据患者的运动习惯将全部受观察者分为经常运动（685例）、有时运动（587例）、偶尔或不运动（468例）三组。分析不同运动习惯对老年患者9种体质的影响。结论：运动锻炼可以改善老年患者的体质[20]。

对体力允许者的运动目标：能感到呼吸紧迫，能听到心跳声音。这时，比较好的运动有百米短跑、模拟拳击。一般2次/d，每次1～2 min运动就可以。以模拟拳击为例，一组组合拳约10拳连击，一般就会呼吸紧迫和心跳加速；休息10～20 s，在进行第二组组合拳约10拳；休息10～20 s，第三组。这样，早晨3组组合拳，晚上3组组合拳，60拳/d，就可以达到运动目的。

4.2 强壮运动

对骨骼肌不够强健的患者，可以针对性进行运动干预，《驯服血糖》原文：“骨骼肌的强健运动的目的是帮助人体寻找到血糖的平衡点。因此要做到‘少量消耗、一日多次、肌肉兴奋。①少量消耗。这是为了避免大量消耗引发低血糖。人体在每次低血糖过后，都会出现相当一段时间的升高血糖应激。1～2 min/次，以能够使全身肌肉充分紧张为佳；②一日多次。是为了反复刺激骨骼肌，加强人体血糖转化能力。所以，主张每天三次以上运动；③肌肉兴奋。骨骼肌充分紧张兴奋，可以提高人体糖转化能力，避免低血糖应激造成胰高糖素的分泌亢进。显然，运动形式可以包括体操、简化太极拳、八段锦、秧歌舞、跳绳、迪斯科、模拟拳击、俯卧撑、仰卧起坐、广播体操等。”

2013年，浙江义乌文化局局长郑俊民依据少量消耗、一日多次、肌肉兴奋原则为自己设计了运动三式：推门框、靠门框和依门框蹲马步。并依据《有效康复糖尿病》进行营养干预。当身体完全康复后，开始了长期坚持正确营养和运动，并指导周围群众。

4.3 错误的运动方式

对年老体弱尚能走步的患者来说，坚持散步经常是最好的运动方式。但是对每天坚持走5～10 km的患者来说，走步经常不是最好的运动。机械重复动作，是造成五劳七伤常见原因。《黄帝内经·素问·宣明五气篇》说：“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”在大量的走路运动中，很多人出现了腿部静脉曲张和深静脉损伤，表现为浅静脉变型和扩张，或小腿肿胀（早晨消肿，晚上加重）。

以过度运动来消耗血糖的运动主张，也经常带来相反的结果。运动疲劳后产生的高血糖，也经常让人恐慌，甚至因此加大降糖药物的用量。

运动不当还可以造成掌腕关节损伤、踝关节损伤和足弓损伤。这些损伤会导致手足循环不好，进而引发相关问题，或直接导致手脚麻木。这种运动损伤，手脚麻木的同时，也伴随着循环障碍，经常被诊断为糖尿病合并末梢神经炎。

5 中药养生与保健食品

5.1 中药养生是中医学的原始追求

从《神农本草经》和《黄帝内经》里，可以看到大量追求不老、长生、延年等的医学理论与天然药物。蒙古族自成吉思汗开始就崇尚中华道家养生技术。先秦方士已经很多。两汉、三国、南北朝、隋、唐、宋各代，中药养生配方层出不穷。

全真教领袖丘处机被成吉思汗封为大国师。元代建立以后，负责宫廷营养配置的医官，也都精于道家养生中药配方。如目前保留完整的忽思慧编著的《饮膳正要》专有《神仙服食》一章。

《神仙服食》中大量养生中药都使用烧酒。比如：“金髓煎。延年益寿，填精补髓，久服发白变黑，返老还童。枸杞（不以多少，采红熟者）。右用无灰酒浸之，冬六日，夏三日，于沙盆内研令烂细，然后以布袋绞取汁，与前浸酒一同慢火熬成膏，于净磁器内封贮。重汤煮之，每服一匙头，入酥油少许，温酒调下。”再如：“服松子。《列仙传》∶ 食松子，能飞行健，走如奔马。《神仙传》∶松子不以多少，研为膏，空心温酒调下一匙头，日三服则不饥渴。久服日行五百里，身轻体健。”元代以烧酒制作养生产品，宫廷配方上百种。散落于民间的配方难以计数。

2003年以来，国务院多次出台各种政策，鼓励中医开发养生产品和药食同源产品。但是对养生产品的相关表述规定不是很清晰：像古代中医一样对养生产品的描述是否可以？或者如果有很多限制，应如何表达？

5.2 关于辅助降血糖功能

在中华文明的漫长历史过程中，追求养生技术都是不受限制的。1983年，美国开始允许膳食补充剂标注功能，這标志着人类的生存经验开始得到尊重，美洲的天然药物又开始走进公众的生活中。而我国出现了相反的情况，1985年之后，对传统中药的审批开始严格。2016年12月25日《中华人民共和国中医药法》发布，虽然至今还没有放宽中药使用，但毕竟发出了放宽中药的声音。

1985年开始，中国有了保健药品批文。后来又改成保健品。目前又称作保健食品。这是通过一系列严格实验后才能获得的官方批文。目前保健食品批文限于26种功能，26种功能之外获得批文几乎不可能。这26种功能是：①增强免疫力；②辅助降血脂；③辅助降血糖；④抗氧化；⑤辅助改善记忆；⑥缓解视疲劳；⑦促进排铅；⑧清咽；⑨辅助降血压；⑩改善睡眠； 促进泌乳； 缓解体力疲劳； 提高缺氧耐受力； 对辐射危害有辅助保护功能； 减肥； 改善生长发育； 增加骨密度； 改善营养性贫血； 对化学性肝损伤的辅助保护作用； 祛痤疮； 祛黄褐斑； 改善皮肤水份； 改善皮肤油份； 调节肠道菌群； 促进消化； 通便。

关于糖尿病的批文，只发给辅助降血糖一项。如今美国内科医师协会已经对重症患者为健康而不设血糖上限，将来会对糖尿患者如何保健，或者是否进一步释放中医药的服务能力，已经成为必须面对的问题。

5.3 中药材与中成药

中药材化学成分复杂似乎成为了中药发展的一个障碍。然而，全球蓬勃发展的天然药物市场表明，有效化学成分不清楚只是限制了中国的天然药物，而没有限制其他国家的天然药物。孟子说：“行有不得，反求诸己。”中药走不出国门，是管理上的原因，而不是中药本身的原因。

对中药有效化学成分的追求往往不确定能增加疗效，毒性则一定会增加。安全的混合物经常被分离成多种不安全的纯净物。如同空气分离出来氮气、氧气、二氧化碳等纯净物都是致命的气体。同样，从传统安全的中药中分离出来各种纯净物，经常会发现毒性成份[21]。就像人可以吃红烧肉，却无法吃纯净的脂肪。中成药地作用，有时不能完全依靠对中药材的理解来准确说明。中成药是中医学最完美的发明之一。

人的健康需要全面营养。任何一种必要营养缺乏都会导致健康问题。糖尿病患者也是这样。

6 现代糖尿病研究

糖尿病是一组以高血糖为标志的代谢性疾病。在糖尿病现代研究中，存在很多相互矛盾的理论，也存在治疗上的分歧，存在着许多治疗结果的不确定性。

6.1 胰岛素研究

当年被描述成胰岛素治好了糖尿病狗，而那只胰腺切除的狗10 d之后死去。从治疗到死去只有10 d。对胰岛素治好糖尿病的报道，也似乎只有班廷治好了一人。目前全世界每天有数百万人注射胰岛素，再也没有一个人糖尿病被治好了。因此对胰岛素使用也就必然一直存在争议。

《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》编写说明第七条原文：“口服降糖药物不能有效地控制血糖时，胰岛素治疗建议没有修改。但对新诊断2型糖尿病患者血糖较高者提出了明确治疗建议。即HBalc>9%或空腹血糖>11.1 mmol/L者可以考虑进行2周到3个月的短期胰岛素强化治疗[22]。”全段话包括4个点：①优先选择胰岛素还是口服降糖药；②是达到诊断指标就用胰岛素，还是空腹血糖11.1 mmol/L以上起用；③是可以考虑用，还是一定要用；④是长期用，还是短期用。在这4个点，很多基层医院的医生全面做了相反的指导。

6.2 口服降糖药物

目前口服降糖药可分为6类：①双胍类，主要是二甲双胍，据称可以减少肝脏葡萄糖输出和降低胰岛素抵抗；②磺脲类和格列奈类：据称可以直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；③TZDs：据称可以改善胰岛素抵抗；④α-葡萄糖苷酶抑制剂：据称可以延缓碳水化合在肠道内的消化吸收；⑤DPP-4抑制剂：据称能有效存活体内胰高血糖素样肽一1（glucagon-likepeptide1，GLP-1），促进胰岛素分泌和减少胰高糖素分泌；⑥GLP-1受体激动剂：据称这可以刺激胰岛素分泌和减少胰高糖素分泌。

6.3 其他研究

①基因修复技术，曾经有宣称彻底解决糖尿病；②干细胞移植手术，曾经宣称再造胰岛细胞，彻底战胜糖尿病；③胃转流手术，曾经宣称把胃肠改道手术，彻底治愈了糖尿病；④糖尿病疫苗，曾经宣称彻底预防了糖尿病，这里糖尿病不再是生活方式问题，而是好像病毒感染类的免疫问题。

7 糖尿病健康管理的目标

传统中医学的终极目标是保全人的生存能力；终极手段是调动人的生理能力；终极条件是保全人生存的生态环境。所以糖尿病治疗目的不是用更严峻、更不可控的健康问题来替代部分高血糖问题。

7.1 生命的过程

从生命过程的角度看中药的作用，将会比立足于药物直接对肌体的刺激更有意义。这样看到更多层面的中药机理：①补充体内营养的作用机理；②调节人体功能的作用机理；③特种成分的独特药理作用；④修复人体结构的作用机理；⑤激发人体对某些物质的排斥作用[23]。

基于上述機理，中药中应对高血糖的药物可以分为：①对抗体质衰退造成的高血糖类，如人参、黄芪、麦冬等；②感冒高热之后的高血糖恢复类，如蒲公英、桑叶、菊花、黄连、白虎加人参汤等；③用于饥饿或低血糖刺激后的高血糖类，如黄精、山药等；④醉酒后恢复期的高血糖恢复类，如小米、黄精、枸杞子、桑葚等；⑤用于过量运动和暑热刺激下的高血糖类，如香薷、乌梅、甘草、生姜、木瓜等；⑥用于关节损伤后的高血糖类，如桃仁、牡蛎等；⑦用于便秘带来的高血糖类，如生白术、决明子等[24]。

7.2 血糖性质区分量表

《驯服血糖》指出[25]：有助于维持生命、恢复体力、抵御疾病、平衡血气的血糖适当升高，可以称之为良性高血糖。有损于维持生命、恢复体力、平衡血气的血糖升高，可以称之为血糖不良性升高。血糖良性升高如果受到抑制，就会影响疾病地恢复。因此，错误控制血糖良性升高会加重糖尿病并发症，或导致患者体质衰退。对这种血糖不良性升高，应采取积极措施加以控制。避免出现消渴现象，给健康带来危害。见表1。

表1

量表说明：①如果一天内的最高血糖≥25 mmol/L，增加降糖药或胰岛素使用；如果一天内最高血糖≤15 mmol/L，继续观察；②如果表中各项总分≥0（《驯服血糖》原文总分为“3”），视为血糖良性升高；总分<0，视为非良性血糖升高。

7.3 中医原则的回归

中医的生命哲学体现在赋予了宇宙以生命特征。解决问题的途径并非一定要走向问题的反面。防治高血糖不等于一定要直接降血糖；防治低血糖也不等于直接升高血糖。例如古代中药学家治疗消渴病症时，优选出防治低血糖类中药：能够预防低血糖，又不引起高血糖[26]。追求生命系统的平衡，尊重生命的自我修复能力，正是糖尿病健康管理中向中医原则的回归。

7.4 医学伦理问题

中医学有着符合中华传统文化的医学伦理观念。今天要保留这些医学伦理观念，需要社会心理和社会制度上的保证。当代中医存在3个医学伦理难题。

医学问题经常是生死攸关的问题。扁鹊望蔡桓侯而旋走，这是因为病已经无法治疗；仓公临危救治，有得救者，有未得救者，这是因为疾病的复杂性。《黄帝内经》《难经》等名著，多有关于“死”的判定。永远会有糖尿病患者已经逐步病情稳定却突然离开人世。故生死经常是医生无法承受之重。

医生经常要面对自己的无知。在生命领域存在大量的未知。糖尿病领域也是如此。大量的现代知识，多次出现颠覆性改变：曾经面对无数患者的救治原则经常出错。知识有时让我们感到自己正走向真相，有时知识会让人远离真相[27]。故知识的正确性也是医生无法承受之重。

为患者寻求生路很不容易。当患者求助于新方法的时候，往往已经对主流医学技术绝望，也往往病情具有更多不确定性。在糖尿病健康管理过程中，各种方法都是一种概率性的正确，各种不去确定性随时可以发生。医生推荐明知有害的方法有时仅仅为了自保，比如有时的过度降低血糖，比如血糖性质区分量表总分评价的改变问题。如何从制度上鼓励医患之间达成共识，追求一种希望，正是人道。

曾子说：“启予足！启予手！诗云：‘战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。”而今而后，吾知免夫，小子！”曾子知天人之道，知医者之难。

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（收稿日期：2018-04-29）