60例儿童巨细胞病毒感染相关性肺炎临床分析

张慧芳 潘家华

儿童巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染相关性肺炎是巨细胞病毒感染性疾病常见并发症之一，临床表现可有发热、咳嗽、气促，肺部啰音，极易被误诊为普通肺炎进行治疗，如进行错误的治疗，患儿的病情无法缓解，甚至可因巨细胞病毒感染的扩散造成多脏器功能的损害，引发不可逆转的后遗症[1-2]。为此本文对2017年1～12月收治的60例巨细胞病毒感染相关性肺炎的患儿的临床特点、临床表现、实验室检查及治疗效果进行回顾性分析总结，以期提高临床医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1～12月中国科技大学附属第一医院儿科收治的60例临床确诊的巨细胞病毒感染相关性肺炎患儿的临床资料，其中男患儿38例，女患儿22例，年龄1～15个月，纯母乳喂养32例，人工喂养16例，混合喂养10例 ，其他饮食2例。纳入标准：①符合《诸福棠实用儿科学》中CMV肺炎诊断标准[3]，②家长对使用更昔洛韦知情同意；排除标准：合并其他严重感染、免疫缺陷、依从性差的确诊患儿。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查方法 患儿住院期间，采用ELISA法检测血清CMV-IgG,CMV-IgM；采用人巨细胞病毒核酸扩增荧光定量法检测患儿血清、尿液及母亲乳汁CMV-DNA。

1.2.2 治疗方法及疗效判定标准 60例患儿给予更昔洛韦抗病毒治疗，治疗分诱导治疗和维持治疗2个阶段，其中诱导治疗：5 mg/kg，静脉滴注，2次/天，共2周。维持治疗：5 mg/kg，静滴或口服，1次/天，共1～2周，总疗程3～4周。用药期间定期监测血常规及肝功能。疗效判定标准：①显效：诱导治疗结束后，临床症状及体征消失，肺部影像学复查较前明显好转或无明显异常；②有效：诱导治疗结束后，临床症状及体征好转，肺部影像学复查较前有所好转；③无效：诱导治疗结束后，临床症状、体征及肺部影像学复查无改善，甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%

2 结果

2.1 60例患儿年龄分布 60例患儿中，年龄<3个月26例，占38.46%，3个月≤年龄<6个月20例，占33.35%，6个月≤年龄<12个月11例，占20.51%，≥12个月3例，占5.00%。

2.2 60例患儿临床症状及肺部体征 60例患儿中，以咳嗽、喘息及发热为最常见临床表现，其中有50例(83.33%)患儿同时存在2个或以上临床表现；55例(91.67%)患儿肺部听诊时均可闻及啰音，详见表1。

2.3 60例患儿肺部影像学表现 60例患儿胸片或肺CT检查均有改变，其中两肺纹理增粗、紊乱30例，占50%，点片状高密度影24例，占40.00%；实变影6例，占10.00%。

2.4 60例患儿实验室检查 60例患儿血清CMV-IgG/IgM均为阳性，血液CMV-DNA阳性为21例，占35%，尿液CMV-DNA阳性为20例，占33.33%，母亲乳汁CMV-DNA阳性为23例，占38.33%。血常规检测显示WBC<10×109/L为28例，占46.67%，WBC 10～15×109/L为 25例，占41.67%，中性粒细胞绝对值<1×109/L 为4例，占6.67%，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L为 2例，占3.33%。生化检查显示肝功能损害共18例，占30.00%，其中谷丙转氨酶增高7例，总胆红素增高11例。60例患儿头颅磁共振检查提示脑外间隙增宽25例，脑干听觉诱发电位检查提示波幅潜伏期延长或重现性稍差9例，共34例，占56.67%。

表1 60例患儿临床表现

2.5 治疗转归 60例患儿经治疗后，显效30例，有效27例，无效3例，总有效率为95.00%(57/60)。治疗期间每周复查血常规及肝功能监测更昔洛韦使用不良反应，2例患儿出现肝功能损害，加用保肝降酶治疗1周后，复查肝功能恢复正常，2例患儿血常规检查提示粒细胞减少，暂停用药3天后可恢复正常。

3 讨论

巨细胞病毒一旦侵入机体，可在宿主体内长期持续存在，只有当感染免疫抑制个体或胎儿和婴幼儿时才易引起播散性疾病或单一器官损害[4]。肺是巨细胞病毒感染常见的受累器官，其感染的细胞病变为巨大细胞，可见于肺泡和支气管上皮，并伴单核细胞浸润，引起细支气管周围炎、间质性肺炎、小支气管壁黏膜的炎症、充血、水肿，造成细支气管部分或完全阻塞，从而出现呼吸困难、喘憋、哮鸣音等肺部感染的表现[5]。

本文总结儿童巨细胞病毒感染相关性肺炎特点如下，本组60例患儿中，男性患儿人数(38例)是女性患儿(22例)的近2倍，但尚无国内外研究结果证实性别与巨细胞病毒感染的相关性，且该组样本量偏小，故性别与巨细胞病毒感染间可能无相关性。本组患儿中年龄≤6月的病例数为46例，占71.81%，这与文献[6]报道的6个月以内的婴儿是巨细胞病毒感染的高危人群相一致。该组患儿的临床表现主要为咳嗽(46.43%)、喘息(26.32%)及发热(13.16%)，有55例患儿肺部体征多可闻及啰音，影像学检查多为间质性肺炎的表现(即两肺纹理增粗、紊乱，或呈点片状高密度影)，且血常规检查提示白细胞计数无明显增高，偶可见粒细胞减少或缺乏，这与常见的呼吸道合胞病毒、副流感病毒等其它病毒感染所致喘息性肺炎特点相似[4]，缺乏特异性，难以鉴别，易误诊，常规治疗效果不佳。当常规治疗无效时，需考虑到是否存在巨细胞病毒感染，明确诊断需进一步实验室检查，在本组资料中，60例患儿血清CMV-IgG/IgM均为阳性，而病毒核酸检测(CMV-DNA)在患儿的血清及尿液中亦可检测到，提示CMV-IgG/IgM及CMV-DNA是诊断巨细胞病毒感染的重要证据，其中病毒核酸检测的敏感性及特异性更高[7-8]。在该组患儿中，有32例是纯母乳喂养，其中母亲乳汁CMV-DNA有23例呈阳性，占71.88%，提示经母乳传播仍是婴幼儿感染巨细胞病毒的重要途径[9-10]，对于免疫力低下，临床症状严重的患儿，建议可暂停母乳喂养。另外该组患儿中有18例(30.00%)出现肝功能损害，提示巨细胞病毒感染所致肺炎常伴随肝功能损害，主要是因为该病毒对肝脏具有靶向性[11]；也常伴有神经系统不同程度的损伤，该组患儿中有34例(56.67%)出现脑损伤，故头颅磁共振及脑干听觉诱发电位检查需常规完善，脑损伤在影像学上常表现为脑容量不足、脑室扩大及脑实质钙化等，临床表现主要为运动发育落后，肌张力增高，听力下降等，其原理是病毒直接侵犯脑组织，导致组织供血不足及结构改变，一旦明确需早期干预，定期复查，避免和减少神经系统后遗症的发生。

更昔洛韦为治疗巨细胞病毒感染的首选用药，疗效得到肯定[12-13]。它可竞争性地抑制病毒DNA聚合酶，掺入病毒及宿主细胞的DNA内导致病毒DNA延长的终止[14]。该组患儿在接受更昔洛韦正规治疗结束后，大部分患儿咳嗽、喘息等临床症状及肺部体征均能得以改善，影像学检查亦较前明显好转，仅有4例用药期间出现不良反应，经对症治疗处理后很快恢复正常，故在治疗儿童巨细胞病毒感染时更昔洛韦较安全，但仍需定期监测血常规及肝肾功能等。

综上所述，对于婴幼儿，特别是6月龄以下的小婴儿，以发热、咳嗽、喘息为临床症状的肺炎，需关注到巨细胞病毒感染所致，其中母乳喂养是婴幼儿感染巨细胞病毒的高危因素，且巨细胞病毒感染至肺炎的同时常合并肝功能损害及神经系统的损伤，一旦诊断明确需早期干预早期治疗，更昔洛韦仍是一线用药，疗效肯定，副作用小。