剖宫产瘢痕妊娠患者不同治疗方案的疗效比较

刘 盼 刘洪梅

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，是异位妊娠的一种特殊类型[1]。据不完全统计CSP的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占剖宫产史妇女的1.15%[1]。由于CSP可能造成难以控制的大出血、子宫破裂等，严重威胁了女性的生殖健康甚至生命安全。CSP目前尚无统一治疗规范，其治疗方法有保守治疗及手术治疗，药物治疗由于治疗总时间长，可能导致肝肾功能损害，并且治疗的失败率较高，因此临床常采用手术治疗，包括子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、清宫术、不同术式(经腹腔镜、经阴道以及开腹)的病灶切除及以上治疗方法的联合治疗[2-3]。我院较常采用的4种治疗方案为B超引导下清宫术，甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞术+清宫术，甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞术+子宫瘢痕妊娠物切除加修补术，阴式子宫瘢痕妊娠物切除加修补术，为比较以上4种治疗方案的临床疗效，本文对我院确诊为CSP的183例患者的临床资料进行回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年12月在安徽省妇幼保健院妇科治疗的183例CSP患者的临床资料，患者均为早期妊娠，年龄23 ～43岁，剖宫产1～3次，所有患者均有停经史，停经时间38～82 d，133例患者有停经后少于月经量的阴道流血，30例患者伴下腹痛。根据治疗方法的不同分成4组，A组44例，采用清宫术；B组32例，采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)+UAE+清宫术；C组11例，采用MTX+UAE+子宫瘢痕妊娠物切除加修补术；D组96例，单采用阴式子宫瘢痕妊娠物切除加修补术。纳入标准：①所有患者符合CSP的临床诊断及超声诊断[4-5]；②无心、肺、凝血等内科疾病，院内未接受其他合并症治疗者；③临床资料完整者。排除标准：①伴有严重心肺功能异常或其他疾病者；②无法明确排除输卵管妊娠或不全流产者等。4组患者在年龄、孕次、产次、停经天数、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、术前血β-HCG值、临床表现等比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。详见表 1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用B超引导下清宫术。患者取膀胱截石位，静脉麻醉后常规消毒外阴，在B超监视下应用负压吸引术(负压应维持在 200～300 mmHg,1 mmHg≈0.133 kPa)，将宫腔和瘢痕内妊娠组织清除，当B超显示宫体以及宫颈没有明显病灶时可停止操作，防止过度吸刮。

1.2.2 B组 采用MTX+UAE+B超引导下清宫术。患者取平卧位，局麻后先向双侧子宫动脉注入MTX 100 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司)，再用直径为1 mm的明胶海绵颗粒进行栓塞，穿刺点加压包扎后24～72 h在B超引导下行清宫术，术后监测生命体征8 h。

1.2.3 C组 采用MTX+UAE+子宫瘢痕妊娠物切除加修补术。其中9例患者采用MTX+UAE+腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物切开修补术+清宫术，2例患者采用MTX+UAE+阴式子宫瘢痕妊娠物切除加修补术。介入步骤同前行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物切开修补术。患者取膀胱截石位，全麻后,腹腔镜直视下通过打开膀胱子宫反折腹膜，使妊娠病灶暴露，将病灶彻底清除并修补；阴式子宫瘢痕妊娠物切除加修补术，患者取膀胱截石位，全麻后经阴道打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，横向切开子宫下段紫蓝色突起包块，清理切口处及宫腔妊娠物，修剪切口，逐层缝合，恢复解剖层次。

1.2.4 D组 采用阴式子宫瘢痕妊娠物切除加修补术。操作同C组。

1.3 观察指标 观察并比较4组患者①术中出血量；②术后第2天血β-HCG下降率：(1-术后第2天血β-HCG值/术前血β-HCG值)×100%；③术后并发症：记录患者出现大出血(出血量>200 mL)、发热、疼痛(疼痛症状持续>2 d)等的例数；④住院时间、住院费用。

1.4 术后随访 采用门诊随访与电话随访。术后每周复查血β-HCG及B超，记录血β-HCG降至5 mIU/mL的时间及B超提示瘢痕部位包块消失的时间，电话随访患者月经及妊娠情况，记录患者月经复潮时间，月经总量较之前减少例数，术后患者妊娠例数及妊娠结局， 随访时间4～39个月，平均(18.75±10.21)个月。

1.5 治疗成功标准[6]患者临床症状消失，血β-HCG降至正常，B 超提示瘢痕部位包块消失。

2 结果

2.1 4组患者围术期指标及住院费用比较 4组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组术后第2天血β-HCG下降率、住院天数、住院费用均大于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，B组和C组术后第2天血β-HCG下降率及住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组住院时间短于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表 2。

表2 4组患者围术期指标及住院费用比较

2.2 4组患者术后并发症比较 4组患者术中大出血者6例，其中5例予宫腔内置入导尿管水囊填塞压迫止血，1例急诊行介入-子宫动脉栓塞，6例患者均有效止血；下腹疼痛者8例，予吲哚美辛栓塞肛对症处理后好转；腿部疼痛者2例，症状较轻，未予特殊处理症状自愈；低热者11例，予物理降温治疗后症状好转；无膀胱损伤、感染等严重并发症发生。4组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 4组患者术后并发症比较

2.3 治疗成功率比较 A、B、C、D 4组患者治疗成功率分别为81.82% 、100% 、100% 、94.79%，差异有统计学意义(χ2=9.265 ，P<0.05)。

2.4 预后随访情况比较

2.4.1 4组患者血β-HCG降至正常时间及瘢痕部位包块消失时间比较 术后定期我院门诊复查血β-HCG及B超的患者共87例，其中A组16例，B组18例，C组7例，D组46例，96例因未定期复查而失访。血β-HCG 恢复正常的时间及瘢痕部位包块消失时间相比A组大于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数HCG恢复正常时间(d)瘢痕部位包块消失时间( d)A组1632.50±12.0433.25±8.19B组1824.50±5.0829.78±3.59C组724.14±4.2625.00±3.74D组4626.43±9.1228.59±5.32F值2.8594.382P值0.0420.006

2.4.2 4组患者术后月经情况比较 电话共随访到133位患者(50例患者因未接电话或更换号码失访)，其中A组30例患者，14例 (46.67%)自诉月经总量较前减少；B组23例患者，15例(65.22%)自诉月经总量较前减少，C组9例患者，7例(77.78%)自诉月经总量较前减少；D组71例患者，24例(33.80%)自诉月经总量较前减少，4组月经总量较前减少例数比较，差异有统计学意义(χ2=11.145，P<0.05)，组间两两比较，只有B组与D组比较，差异有统计学意义(P<0.008)；B组月经复潮时间长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 月经复潮时间

2.4.3 4组患者术后生育情况比较 A组3例患者正常妊娠，其中2例已足月行剖宫产术；B组暂无妊娠者；C组有1例患者正常妊娠；D组9例患者正常妊娠，其中5例已足月行剖宫产术，4组患者妊娠人数相比，差异无统计学意义(χ2=3.548，P>0.05)。4组妊娠患者中均无自然流产及早产者。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的增加，CSP的发生率呈上升趋势[7]。CSP作为异位妊娠危重症妇科疾病的一种特殊类型，早期明确诊断后应立即终止妊娠。清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的常见术式，但是单独行清宫术子宫穿孔和大出血等并发症的发生率高达63%[8]，在清宫前行UAE等预处理，可以有效减少术中出血量[9]，并且建议在UAE后24～72 h内清除CSP 妊娠物，以免侧支循环建立，降低止血效果[10]。本资料中C组术中出血量(15.91±11.36)mL小于其他3组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与统计的样本量较少有关。

清宫术治疗CSP有较高的残留率，导致血β-hCG下降缓慢，瘢痕部位包块消失时间延长，治疗成功率降低[11]。本研究中直接行清宫术的患者术后第2天血β-hCG下降率、血β-hCG恢复正常的时间、瘢痕部位包块消失时间及治疗成功率较其他3组差(P<0.05)，与文献报道一致[11]。而预先行UAE处理的C组患者术后第2天血β-hCG下降率、血β-hCG恢复正常的时间及治疗成功率均优于A组、D组，与邵华江等[12]研究结果基本一致，说明预先行UAE处理的治疗术式可以提高治疗成功率，加快病灶的恢复。

但有文献[13-14]报道，UAE治疗会引起卵巢功能早衰，导致月经紊乱；可引起不孕、流产、早产等并发症，对后续妊娠结局产生不良影响。本研究中，B组患者术后月经复潮的时间长于其他3组；B、C两组月经总量较前减少例数高于A、D两组，与上述报道一致[13]。但张宇慧等[15]则认为，介入后出现的月经紊乱多为暂时性的，大多年轻患者的月经可以通过机体的代偿而恢复正常，并不能代表卵巢功能减退。本研究中患者术后4组妊娠人数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，暂时不能认为介入对患者的生育功能有影响。有文献[16]报道，UAE行双侧子宫动脉栓塞后14～21 d血栓开始吸收，3 个月后吸收完全，在此期间可能出现栓塞后综合征等不良反应。本研究中B组有2例患者介入后出现腿部轻微疼痛的症状，其他3组均无此症状，由于症状较轻，属于正常的栓塞后生理反应，未做特殊处理症状自行缓解。

综上所述，MTX+UAE+子宫瘢痕妊娠物切除加修补术疗效较好，有条件的医院可以将其作为CSP的首选治疗方法。另外，介入是否对卵巢及生育功能有影响，在以后的研究中仍需大样本总结及患者术后激素水平变化的分析。但是无论选择哪种治疗方式，对患者均有一定危害，因此降低剖宫产率和采取有效的避孕措施，是减少剖宫产瘢痕妊娠发生的根本手段。