探讨集束化管理对重症监护室中心静脉导管CRBSI的预防效果

张甘棠 魏红 赵俊焕

目前在重症患者的治疗中, CVC置入是常用的辅助治疗手段之一, 其能够提供患者必要的静脉通路, 测量患者的中心静脉压, 降低化疗药物对外周静脉的损伤, 同时能够减少外周静脉反复穿刺带来的痛苦［1］。但是长期CVC的置入会导致患者出现局部或系统性感染, CRBSI是常见的感染之一。有研究报道, 置入CVC患者CRBSI的发生率约为5.3‰, 且CRBSI患者死亡率为12%25%。如何预防CRBSI的发生是重症患者护理工作中的一项重点也是难点。集束化管理是由美国健康科研所提出的一系列科学步骤, 通过严格执行这些科学步骤以期提高实践效果, 减少并发症。本研究通过对重症监护室CVC置入患者的研究, 旨在探讨集束化管理对预防CVC置入患者CRBSI发生的效果。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月~2017年4月在本院重症监护室中行CVC置入治疗的患者为研究对象, 按入院顺序分为对照组(86例)和观察组(79例)。两组患者性别、年龄、疾病类型、穿刺部位等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：①入院后患者均行CVC置入治疗；②患者或家属自愿加入本研究, 并签署知情同意书。排除标准：①入院前已经置入CVC；②治疗未满48 h带管转院的患者；③其他情况影响治疗正常进行的患者。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

项目 类别 对照组(n=86) 观察组(n=79) χ2/t P性别 男 51 46 0.020 >0.05女35 33年龄(岁) 50.3±8.5 49.5±9.7 0.564 >0.05心血管疾病 19 16疾病类型0.630 >0.05锁骨下静脉 62 59呼吸系统疾病 13 10消化系统疾病 11 12神经系统疾病 7 8严重创伤 21 20其他 15 13穿刺部位0.144 >0.05颈内静脉 11 9股静脉 13 11

1.2 方法 对照组采用常规护理, 定期换药, 保持置管的通畅, 输液前进行严格消毒并冲管, 输液后用肝素或生理盐水封管。观察组在对照组基础上采用集束化管理, 具体措施如下。

1.2.1 定期培训和考核 查阅CRBSI相关文献, 对重症监护室护士进行培训, 让其对CRBIS有一个系统的认知, 了解其危害。根据美国疾控中心2011年发布的预防CRBSI指南［2］,对重症监护室护士进行培训, 并定期考核, 收集培训和实际工作中存在的问题, 集中讲解、纠正, 严格按照指南内容进行规范。

1.2.2 资质考核 对所有科室的护士进行考核, 考核合格者才能进行CVC维护岗位, 专人专床, 固定人员进行CVC置入和导管维护工作。

1.2.3 穿刺点的选择 置管时首选锁骨下静脉, 尽量避免颈内静脉和股静脉。

1.2.4 规范置入流程 置管前严格进行六步洗手法, 穿刺者佩戴无菌帽、口罩、手套、穿一次性手术衣。用氯已定棉球或纱布进行穿刺点皮肤消毒, 消毒范围以穿刺点为中点,直径为20 cm的圆形区域, 穿刺时进行铺单, 覆盖患者全身,中间圆孔露出患者穿刺点。

1.2.5 超声引导穿刺 置入导管时采用超声引导下实施塞丁格置管操作, 要求动作熟练, 穿刺次数应<3次。

1.2.6 导管维护 使用统一的导管维护包, 内含注射器、无菌纱布、换药碗等必要的物品。每周进行2次, 由单人完成,清除穿刺点脏物, 使用氯已定进行皮肤消毒, 导管接口使用氯已定棉球进行擦拭, 至少进行20次, 时间≥15 s, 更换肝素帽, 使用透明敷贴固定导管, 记录维护时间, 并评估置管局部情况, 皮肤有无红肿与渗液, 有无脓性分泌物, 导管位置是否偏移、是否通畅等, 如有异常应当及时汇报, 发生感染后应当将导管与周围血液及时送检。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者CVC置入时长、CRBSI发生率及平均住院时间。根据美国疾病控制与预防中心的CRBSI诊断标准：具有临床感染现象, 如寒颤、发热(体温>38.5℃)、低血压, 血培养至少1个标本为阳性；导管末端进行半定量培养检出菌落>15个, 或者导管端经定量培养检出菌落>100个, 且外周静脉中培养分离出于导管端相同种类和抗菌谱的病原菌, 且患者无其他感染源。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者CRBSI发生率2.0%低于对照组的15.12%,CVC置入时长(19±5)d及平均住院时间(26.8±4.6)d短于对照组的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者CVC置入时长、CRBSI发生率和平均住院时间比较［ ±s, n(%)］

表2 两组患者CVC置入时长、CRBSI发生率和平均住院时间比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 CVC置入时长(d) CRBSI 平均住院时间(d)对照组 86 24±9 13(15.12) 31.6±5.2观察组 79 19±5a 4(2.0)a 26.8±4.6a t/χ2 4.358 2.976 6.258 P<0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

CVC在现在重症患者治疗中起着重要的作用, 目前此项技术已在国内重症监护室得到广泛的应用, 穿刺部位主要为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉, CVC的置入可以方便测量患者中心静脉压, 快速大量地进行输液［3］。CVC能够有效降低患者化疗过程中的药物外渗问题, 药物直接进入上腔静脉, 可避免造成局部组织疼痛、坏死、静脉炎等, 同时也能降低多次穿刺给患者带来的疼痛［4］。但是长时间留置CVC也会给患者造成相应的并发症, 如局部组织感染, 导管堵塞、CRBSI等并发症。

CRBSI是长期留置导管较为严重的并发症, 美国是最早提出CRBSI概念的国家, 美国疾病与控制中心在进行大量医院感染与病原菌的研究后发现大部分院内获得性血流感染与行中心静脉置管有关, 行中心静脉置管的患者血流感染的发生率明显高于未行中心静脉置管的患者, 其中CRBSI的发生率约为5.3‰。造成CRBSI的污染源主要有以下几点：①穿刺部位表皮微生物侵入皮下, 导管置入后微生物沿导管表面定植于导管尖端；②未清洁的手、污染的液体或设备接触导管, 导致导管口直接被污染；③患者其他部位的感染菌沿血液播散至导管；④输入污染的液体。CRBSI的发生可造成患者死亡率增高, 增加患者住院时间与治疗费用, 所以预防CRBSI的发生是CVC治疗中一项重要的任务。

集束化管理理念的目的是帮助医护人员提供给患者更加优质的医疗护理服务, 提高治疗过程中的可靠性［5］。集束化管理的主要内容包括严格正确的手卫生、皮肤消毒剂选用氯已定、选择最佳的穿刺位置、置管时使用最大的无菌保护屏障等,以及每日评估导管留置的必要性, 拔除不必要的导管。不同的单位根据自身实际情况的不同也对集束化管理进行了一定的改进, 某些医院的集束化管理方案包括手卫生、CVC核查表、CVC穿刺车、15 s用力使用酒精擦拭导管连接处、保证敷料完整、每班或更频繁地评估穿刺部位是否出现炎症等。

本研究按照美国健康研究所提出的集束化管理方案并结合自身的实际情况, 制定了一系列预防CRBSI的规范, 包括医护人员的手卫生、操作过程中的无菌观念、穿刺点的选择、在超声引导下进行塞丁格置管操作、每周2次进行导管维护等。结果显示, 观察组患者CRBSI发生率2.0%低于对照组的15.12%, CVC置入时长(19±5)d及平均住院时间(26.8±4.6)d短于对照组的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。与国内外相关研究报道一致。

综上所述, 集束化管理能够降低重症监护室CVC的CRBSI发生率, 缩短CVC置入时长及住院时间。