浅议新医改下基层公立医院内控建设问题与对策

黄莹

【摘 要】随着医疗体制改革的深入，醫疗市场竞争日趋激烈，基层公立医院粗放的经营管理模式已不适应现代医院的建设与发展，本文从当前基层公立医院所处的内外部环境，阐述了加强内控管理的重要性和必要性，分析了基层公立医院内控管理现状和存在的问题，并针对性的提出了加强基层公立医院内控建设的对策建议。

【关键词】基层公立医院；内控建设问题；新医改

一、引言

新医改形势下，基层公立医院所面临的问题越来越多，经营环境越来越复杂。其一，政策层面上财政补助仅占医院运营成本的9%～10%，有些地区甚至达不到该比例，医院运行基本靠自给自足。其二，医改以来全面实行药品零加成，医院以药补医已成为过去，药品成为医院的纯成本，而医疗收费价格多年维持在较低水平，医院已进入差钱时代。其三，医保控费成了高压线，控制医疗总费用及均次费用的增长幅度，就笔者所在地区，年增长幅度不得超过10%，所以靠增收来维持运营条件非常有限。其四，大批民营医院的涌现对基层公立医院形成强有力冲击，体现在：一是民营医院经营管理方式灵活，药品、耗材等运行成本较低，大力营销投入； 二是民营医院环境设施设备、服务理念强于基层公立医院，患者就医体验更好；三是民营医院灵活的薪酬制度吸引周边优质医疗资源，市场占有率扩大，较基层医院更具竞争优势。其五，医生自由多点执业以来，基层公立医院优秀医生队伍已向民营涌动，医院的管理难度加大。其六，基层公立医院内部经营管理还停留在传统模式上，靠人制、凭经验管理，已不能满足现代医院管理需求。

在“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”这样的时代背景下，基层公立医院要靠自身造血生存和可持续发展，只有在依法合规的前提下加强内部成本管控，优化收支结构，加强内涵建设，完善基层公立医院内部控制制度，有效防范经营风险和财务风险，预防舞弊，保证资产安全和完整，提升基层公立医院的管理水平，提升社会效益和经济效益。内控管理的重要性具体体现在：

一是新形势下，机会和风险并存，医院内部控制是实现医院战略目标的保障体系，只有结合自身实际，建立全面有效而又重点突出的内控制度，才能适应政策环境，才能保证基层公立医院经营合法合规，才能不断提高经营活动的效益。

二是在新的改革形式下，加强内控建设是有力保证财务报表及相关信息真实完整的重要举措，是进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监管的保障，是上级部门政策制定的依据，同时也是医院管理层决策的依据。

三是保护国有资产安全和保值增值的需要，是提高服务效率和效果，降低医疗服务成本，改善收支结构的重要措施。

四是发现漏洞，防止贪污舞弊行为的制度基础，以促进医院廉政建设，营造风清气正的经营环境，适应医改新形势下公立医院发展需求，提高医院管理水平，防范风险。

二、当前基层公立医院内控建设存在的问题

1.管理层重视程度不够，认识不到位

管理层大多来自医务人员，对医院经济运营等综合管理存在盲区，片面认为内控是财务控制，内控工作也就是建章立制，能够应付检查即是完成任务，内控建设上没有统一领导、统一安排部署，或形式化、虎头蛇尾。

2.内控环境上，没有形成医院品牌文化

相关管理人员素质不高，管理过程中，制度执行随意，让内控失效。职工的主人翁精神、价值观念、道德意识、法制观念薄弱均成为内控建设的短板。

3.内控建设不成体系

未根据医院实际情况制定系统的、完整的、可实施的内控方案。一是制度建设不健全，甚至照抄别的医院。忽视了内控是医院各业务在经济运行过程中开展相互制约、相互监督而又互相配合的工作机制。二是过度强调办事效率，而简单化省略流程，让内控成为摆设，当出了问题时才认识到缺少了环节。三是为了节约成本，不愿在内控建设上投入人力、物力，一人多岗、一岗多职、不相容职务不相分离，如采购库管一人兼；合同起草、审稿、签定一人经办等，职责权限不明确给舞弊创造了条件和机会。四是重大事项的决策论证不充分，无相关部门参与讨论，由领导拍脑袋定，也未实行联签制度。五是不重视资产管理，不能定期进行财产物资清查，或资产清查流于形式、资产的调拨、报废程序缺失，造成账实不符、账账不符、闲置浪费现象。六是虽然成立了内审或监审部门，但是由于相关人员均为兼职、专业胜任能力不强，不能有效发挥作用，形同虚设。

4.传统管理模式下凭经验管理，风险意识薄弱

没有对当前形势进行评估，对医院所处的优劣势没有进行有效分析与定位，医院面临的战略风险、经营风险、财务风险、服务风险没有进行综合评估，医院经营陷入困境。成本管控不力、在人力成本（固定成本）逐年攀升的情况下，不能科学进行岗位设置，造成人力资源利用率不高，人浮于世，人力成本已成为经营上沉重的负担。

5.信息化管理基础薄弱

医院信息化管控程度不高、缺乏专业的信息管理员，信息维护不能及时到位，各统计口径不一致，医院统计信息与医院财务统计信息不对称，造成信息数据失真，不能对运营进行准确有效的分析而增加了经营风险；内控流程不能在信息化中体现，人为操作增加而增加了内控风险，由于经费困难、信息化更新或维护成本高，不能及时更新和维护，从而不能满足内控管理的需求。

6.信息沟通不力

部门与部门之间，管理人员与一线之间不能有效沟通，未建立有效的沟通机制，职工对医院发展目标、以及规章制度了解不到位，反馈问题不能得到解决与回应，造成内控疏漏。

7.基层内部未形成检查奖惩机制

对执行不力没有约束力，或者遇事讲感情，相互包庇，让内控失去严谨性和严肃性，绩效分配上未能体现岗位责任风险、多劳多得、优劳优酬，吃大锅饭现象，职工怨声载道，工作热情与积极性不能有效调动，漠视医院的建设与发展。

8.外部监督考核机制不健全

行业内部缺乏统一的监督评价标准，导致内控检查多流于形式，或者由于规模小，主管部门关注力度不够而不能促进基层医院内控建设。

三、加强基层公立医院内控建设的对策建议

1.行业主管部门重视，发挥引领作用

主管部门组织本系统单位负责人进行内控建设培训学习，提高单位管理层对内控的认识和理解，认识到内控建设的重要性和必要性，认真履行领导职能，以身作则，提供内控建设必要的人力、物力，保证基层医院内控建设的有效开展和有效实施。由于基层医院管理体制相对薄弱，所以主管部门需特别加强检查与监督，以问题推动内控建设和完善，更需在基层推行职业化管理，以促进基层医院的良性发展，提升行业管理水平。

2.完善组织架构体系

加强基层医院内控组织体系建设，首先单位负责人为第一责任人；其次明确牵头部门、组成部门及成员，明确职责分工且相互协作，加强业、财融合，提升管理人员的素质，加强专业人员培养，建立强有力的内控组织体系，更有利于保障资产的安全、经济活动的合法合规、防止舞弊和贪污、降低运营成本，将风险控制在可承受范围之内。

3.加强内控环境建设

一是加强内控环境建设，可以采取走出去和请进来的方式，走出去学习、吸取成功的经验和好的作法，以点带面开展工作。二是请专家进行系统的专题培训讲座，得到全员的认识和理解，营造风清气正的运营环境。三是建立医院的品牌文化，充分发挥党、政、工、团的组织堡垒作用。四是加强职工的教育与培训，应当将职业道德修养和专业胜任能力作为选拔和聘用员工的重要标准，不断提升员工素质，强化职工的道德意识、法律意识、责任意识，培养正确的价值观念，鼓励职工积极参与到内控活动中来，全院上下一条心抓好内控工作。

4.建立和完善内控方案

建立完整的内控建设方案，有明确的进度表，避免虎头蛇尾，作出具体的时间安排，根据医院的实际情况梳理各項业务流程，进行风险评估，风险识别和系统分析，对于重点岗位和风险岗位实行专人专岗，实现相互制约、相约监督，完成制度建设和流程建设，做到事事有人管、办事有标准、工作有检查。

5.实行面全面预算管理，降低财务风险。

推行全面预算，是基层医院内控的重要环节，通过全面预算控制，将预算指标层层分解、加强预算执行与分析、加强预算考核与评价，以收定支，严格控制成本，降低财务风险，将更好地实现医院的战略发展目标。

6.加强信息化建设

加强信息化建设，配备专业的信息管理人员，及时解决处理信息数据失真、统计口径不一致、及时升级与维护，以满足管理的需要。实现管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化” 由粗放到精细、从“线下”到“线上”的一个循序渐进的科学管理过程。充分利用信息化在预算管理、收入管理、支出审批管理、采购申请与审批、资产管理、合同管理等经济业务中的使用，在流程中嵌入制衡，充分反映决策、执行、监督全过程。从制度与流程上防范舞弊的发生。加强信息沟通，有效发挥内控作用。

7.加强人才培养，提高管理水平

建立一支管理能力强、善于发现问题、解决问题的高素质管理队伍，也是基层医院强化管理的重要手段。加强基层医院财务人员培养，实行总会计师制，让专业人员管理专业团队，从而正确指导财务业务，提升财务管理水平； 加强财务信息化建设，让财务人员从算账、报账从解脱出来，从专业的角度加强运营分析，进行流程的管控，为医院经营决策、改革与发展提供重要的数据支撑和依据。加强内审人员、监审人员等相关管理人员培养，增强专业能力，充分发挥职能作用。

8.建立内部监督检查机制

定期开展内部检查，通过内部监督，及时发现和处理存在的不足，推进内控，实现创新，严厉推行责任追究制，制定相应的奖惩制度，优化绩效分配，强化激励措施，充分体现各岗位的价值与风险，体现公平合理性，提高职工对单位的忠诚度、认可度，积极发挥主观能动作用，参与到医院的建设与发展中来，以保障内控的实现。

9.加强内控审计，提升运行效率，降低风险

进行内控审计，对内控的全面性、重要性、制衡性、适应性、成本效益性以及不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制和绩效考评控制等体系建设进行综合评价，以评促建、以评促改，推动内控的建设与发展，从而提升医院的管理水平和运行效率，以保证医院的正常运行，将风险降到最低。

面对复杂的医疗市场和医疗环境，基层公立医院只有加强内控管理，堵塞漏洞、防止舞弊、规范运营、优化收支结构，确保资产的安全完整，保证财务信息的真实可靠、提升医院的核心竞争力才能可持续发展，实现战略目标。

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