福建省2008—2017年乙型病毒性肝炎流行病学分析和时空聚集探测

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福建省乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)自1959年开始实行疫情报告制度至2017年已有60年历史。2002年福建省将乙肝疫苗纳入免疫规划，距今已有10余年，2006年福建省法定传染病漏报率纳入省政府效能办对各设区市政府绩效考核指标，乙肝传染病漏报率维持在较低水平，但是福建省乙肝报告发病率仍然位于全国报告水平的前列[1]。为了解我省近年来乙肝发病的规律，特对全省2008—2017年乙肝报告的疫情资料进行分析，为全省乙肝防控提供科学参考依据。

1 材料与方法

1.1疫情资料来源 2008—2017年数据来自疾病监测信息管理系统的固定统计表，是按现住址、发病日期统计。人口资料来源于国家统计局，由中国疾病预防控制中心每年年底编码维护时购买，并维护到基本信息系统中供各省使用，其中含常住人口数。资料录入计算机建立数据库，用SPSS 11.5软件、SAS 9.2进行统计分析。

1.2统计分析 地区分布使用SAS9.2进行统计分析，率和构成比的比较采用χ2检验，运用SAS软件Cochran-Armitage Test for Trend模块做趋势检验；检验效能取双侧α=0.05，P<0.05。运用ArcGIS 10.3软件选取福建省1∶1万县区级矢量电子地图构建疾病空间数据库，运用全局自相关莫兰指数法(Moran's I)和全局高/低聚类G分析开展究全局聚集性分析；运用局部自相关莫兰指数(Moran's I)和局部高/低聚类Gi值(Getis-Ord Gi值)开展局部热点分析。

2 结 果

2.1概况 福建省2008—2017年乙肝累计报告473 802例，年平均报告发病率127.61/10万，2008年发病率为137.11/10万，2017年为106.6/10万，通过动态数列的发病率变化趋势检验，得出定基比基本上是随时间呈现下降趋势，除了2012年的报告发病率为134.56/10万，比2011呈上升趋势外，发病率基本是随着时间变化而下降。(见表1)

表1 福建省2008—2017年乙肝报告发病率分析 Tab.1 Incidence reported rate analysis of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2 地区分布

2.2.1设区市分布 福建省9个设区市、平潭综合实验区2008—2017年乙肝累计报告病例数最高福州地区为141 755例，最低厦门地区为12 436例；年平均报告发病率最高福州地区为201.30/10万，最低厦门地区为37.01/10万。沿海地区(福州、泉州、漳州、莆田、厦门)报告病例总数占70.8%。福建省2008—2017年乙肝报告发病率介于137.11/10万至106.60/10万之间，发病率存在明显在逐年降低趋势(Z=50.53，P<0.01)福州市(Z=60.85，P<0.01)、泉州市(Z=57.40，P<0.01)、厦门(Z=30.19，P<0.01)，龙岩(Z=30.8756，P<0.01)，平潭(Z=35.6794，P<0.01) 存在明显在递减趋势；莆田(Z=-21.91，P<0.01)，宁德(Z=-9.32，P<0.01)，南平(Z=-30.80，P<0.01)，三明(Z=-19.04，P<0.01)存在明显在递增趋势；而漳州市疫情报告较平稳，无明显在递减趋势(Z=0.50，P=0.62)(表2)。

表2 福建省各地区2008—2017年乙肝报告发病率(1/10万)Tab.2 Areas' incidence reported rate of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2.2县级行政区划分布(市、区) 福建省2008—2017年均报告发病率在前10位的县(市、区)依次为平潭县、连江县、涵江区、秀屿区、永泰县、长乐区、城厢区、荔城区、仓山区、鼓楼区，主要分布在福建省的东中部近海地区(福州等地区)。年均报告发病率较低的10个县(市、区)分别为永定区、德化县、泉州经济技术开发区、安溪县、翔安区、海沧区、思明区、湖里区、集美区、同安区。主要分布在福建省的东南部近海地区(泉州、厦门等地区)(见图1)。2008年，福建省乙肝报告发病率高发的地区主要集中在东中部，随着时间的推移，福建省北部、西部局部地区出现报告发病率相对较高的现象(见图2-5)。

图1 2008-2017年福建省县区年均报告发病率分布图 Fig.1 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008-2017

2.2.3以县级行政区划为单位空间分析

2.2.3.1全局聚集性分析 福建省2008年1月至2017年12月，乙肝病例空间分布全局莫兰指数(Moran's I)为0.84，指数为正值，提示在43 407.57米阈值存在空间存在高发区域(Moran's I值=0.84，E[I]值=-0.01，Z=11.51，P<0.01)。全局高/低聚类G值(General G)为正数，提示在县区层面可能存在高-高聚集性区域(G=0.03×10-4，E[G]=0.03×10-4，Z=1.97，P=0.049)，因P处于临界值需进一步分析。

2.2.3.2局部聚集性分析

2.2.3.2.1局部自相关分析 福建省乙肝病例，以县区为单位局部莫兰指数(Moran'I)分析，发现13个高-高聚集区分别为：鼓楼区、台江区、仓山区、马尾区、福清市、长乐市、连江县、永泰县、平潭县、城厢区、荔城区、涵江区和秀屿区为高-高聚集区。低-低聚集区有10个，分别为：思明区、湖里区、集美区、海沧区、翔安区、同安区、晋江市、石狮市、南安市和泉州经济技术开发区,其余无明显局部聚集特性(见图6)。

图2 2008年福建省乙肝报告发病率Fig.2 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008

图4 2014年福建省乙肝报告发病率Fig.4 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2014

图3 2011年福建省乙肝报告发病率Fig.3 Counties' incidence rate map of hepatitis in Fujian, 2011

图5 2017年福建省乙肝报告发病率Fig.5 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2017

2.2.3.2.2局部热点分析 局部热点分析(Getis-Ord Gi值)，提示发病热点区域有18个县区，分别为：鼓楼区、台江区、晋安区、仓山区、马尾区、福清市、长乐市、罗源县、连江县、闽侯县、平潭县、城厢区、荔城区、涵江区、秀屿区、仙游县、湄洲岛区和湄洲湾北岸经济开发区(Z≥1.96)。局部冷点区域有13个县区，分别为：思明区、湖里区、集美区、海沧区、同安区、翔安区、鲤城区、丰泽区、泉州经济技术开发区、南安市、石狮市、晋江市和长泰县(Z<-1.96)(见图7)。

2.2.4不同类型县级行政区划报告发病率比较 按照区(地级市的区)、市(县级市)、县分别统计历年乙肝报告发病率，发现2008—2011年，区高于市、市高于县；2012—2014年，市高于区、区高于县；2014—2017年，县高于区、区高于市。长期趋势来看，区、市、县的平均报告发病率呈现下降趋势，但是2009年、2012年、2015年均出现一个报告发病率低幅度上升的现象(见图8)。

2.3性别、年龄与职业分布 在所有病例中，男女比例为2.3∶1，男性年平均报告发病率172.94/10万，女性则为79.95/10万(见表3)。

图6 福建省2008-2017年乙肝病例局部莫兰指数(Moran'I)Fig.6 Moran'I index map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

图7 福建省2008-2017年乙肝病例局部热点分析图(Getis-Ord Gi) Fig.7 Getis-Ord Gi map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

表3 福建省2008—2017年乙肝报告发病率性别分析 Tab.3 Gender chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

福建省乙肝年平均报告发病数在15～50岁组合计占72.4%。其中，25～30岁年龄组年平均报告发病率最高为214.12/10万，0～15岁，65岁以上年龄组年平均报告发病率均较低。10岁以下年龄组3年平均报告发病率随时间基本无变化，10～45岁年龄组3年平均报告发病率随时间呈下降趋势，50～55岁年龄组随时间呈上升趋势(见表4、图9)。

2008—2017年福建省乙肝报告的475 881例病例中，农民占37.89%，家务及待业占21.14%，不详占11.01%，其他占7%，工人占5.07%，干部职员占4.34%，商业服务占3.22%，学生占3.06%，离退人员占2.58%，民工占1.31%，前5种职业的病例占总数的82.11%，儿童占0.34%(见图10)。

图8 福建省2008-2017年不同类型县级行政区平均报告发病率Fig.8 Average reported incidence of hepatitis B in different types of county administrative of Fujian Province, 2008-2017

图9 福建省2008-2017年不同年龄组3年年平均报告发病率分布情况 Fig.9 Age chart of average reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province for 3 tri-year periods

表4 福建省2008—2017年乙肝报告发病率年龄分布分析Tab.4 Age chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

图10 福建省2008—2017年不同职业乙肝报告发病累计情况Fig.10 Hepatitis B cases was reported in different occupations of Fujian Province, 2008-2017

3 讨 论

我国政府从2002年开始，将乙肝疫苗免疫纳入儿童计划免疫程序,所有适龄儿童均应及时接种。但福建是乙肝高发地区，乙肝疫苗的普种在一定程度上控制了乙肝的流行，乙肝的发病状况得到一定程度的控制。本次资料分析了2008—2017年福建省乙肝年平均报告发病率127.61/10万，呈逐年下降趋势，从2008年的137.1/10万下降至2017年的106.6/10万。但仍高于全国平均报告发病率(97.33/10万)[1]，此可做为今后一个专项科题来研究，通过文献报道与周边地区进行比较[2-3]，福建省也处于较高水平。分析可能原因是，乙肝疫苗纳入计划免疫程序对乙肝的发病率的降低起到一定作用，但福建省属于局部高-高聚集区[1]，很难在短时间内将报告发病率降至与周边地区一样的低水平。同时发现，福建省2008—2017年的下降趋势较为缓慢，分析可能原因：一是疫苗的防治效果在起作用，二是2006年福建省法定传染病漏报率纳入省政府效能办对各设区市政府绩效考核指标。全省传染病报告质量逐年提高，即乙肝传染病漏报率下降，维持在0～0.7%范围[14]，很可能对总体趋势产生影响。对于疫苗防治效果的研究可作为今后研究的方向。

本文从多角度，如空间局部热点分析[4]、比较年平均报告发病率、比较不同年份报告发病率等，发现2008—2017年福建省年均报告发病率呈现东南部近海(福州地区)高于全省其他地区。分析可能原因是近年福州地区加强对传染病漏报的督导和诊断水平的提高[5]，致使报告率略有上升，在全省总体报告发病下降的趋势下，历来属于报告发病高的福州，相对其他地区来讲仍然是热点地区。本文还发现2008—2017年福建省年均报告发病率呈现东中南部沿海地区(厦门、泉州南部地区)低于全省其他地区的现象。分析可能原因：其一，厦门、泉州地区经济水平较高，基础医疗服务到位，乙肝疫苗纳入免疫规划后发挥很好的效果。其二，统计报告发病率使用的是常住人口作为分母、现住址发病人口作为分子。如果存在传染病报告卡的病人户籍住址和现住址统一按“身份证住址”，而没有进行详细区分填写的情况，那么对于常驻人口远大于户籍人口的地区来说，外来的发病人口均统计在“身份证住址”所在地区，未统计在居住地区，而常驻人口的分母则统计在居住地区，最后呈现出“报告发病率”会偏低于真实值，而厦门、泉州均为外来人口占比较大[6-7]。

2008—2011年，区(设区市的辖区)平均报告发病率高于市(县级市)和县。分析原因可能为：其一，有研究显示[8]，福建省2003—2007年乙肝各年度内重复报告卡逐年增多, 跨年度重复报告严重影响了报告发病率。从经济水平，人口基数，基础医疗设施，人们的就诊意识等来看，区均高于市、市均高于县，重复报告对于区的影响大于市，市大于县。其二，城市医疗水平较高利用乙肝分型诊断及接种血液制品的概率更大，使得2008—2011年区高于市，市高于县。随着经济交流愈加频繁，同时乙肝疫苗纳入免疫规划对于发病率控制开始显现成效，区的报告发病率逐渐降低，与市、县趋于同一水平。

根据崔富强[9]等人研究显示随着新生儿乙肝疫苗预防接种的开展，中国年龄别HBsAg阳性率曲线高峰后移，<15岁儿童高峰消失，10―19岁与30―39岁组高峰后移至20―29岁与40―49岁组。本文分析也显示了同样的结果。分析原因可能与机体免疫功能完善、社会交往、环境接触机会增多等有关，此外作为一种可通过性传播的病毒，增加了青壮年人群感染乙肝病毒及发病的危险。2002年福建开始将乙肝疫苗纳入计划免疫，对减少儿童发病起到一定作用[10]，但由于整个人群中乙肝病毒携带率的基数较高，发病高峰人群为20岁以上的青壮年，乙肝发病状况仍未得到有效控制。从职业分布分析，农民的最多，这与我国人口职业构成农民居多有一定的联系。不详和其他占的比例较大，如何增加传染病报告卡的职业信息的填写，是一个值得思考的问题。2008—2017年男性平均报告发病率为172.94/10万，女性为79.95/10万，男女性别比为2.3∶1，高于全国(1.83∶1)平均水平，也高于云南(1.64∶1)、四川内江(2.03∶1)等地[11-12]。分析原因可能是，2010年全国第6次人口普查显示[13]，福建出生性别比为125.6∶100(男/女)，高于全国平均水平117.9∶100，可能对乙肝报告病例性别比高于全国平均水平(男/女)有一定影响。

本研究的局限性主要在于，本文未将3种类型(急性、慢性)的乙肝病例区分，使用的数据为合计的乙肝报告发病。只能提示乙肝报告发病的空间分布特点，找到热点区域和冷点区域，从一个侧面反应了疫苗政策效果对于乙肝报告发病率的影响，要深入探查乙肝防控效果，将急性乙肝发病率作为反映预防控制效果的评价指标是有必要的[1]。