右美托咪定联合羟考酮在胆囊切除患者术后自控静脉镇痛中应用

李桂芹，刘纪泽，刁玉刚，李 林

1.北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳110016；2.武警辽宁省总队医院 麻醉科，辽宁 沈阳110034

腹腔镜下行胆囊切除术后，患者常发生疼痛和恶心呕吐等情况。目前，自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是术后镇痛的主要方式[1]。羟考酮(oxycodone，Oxy)是μ、κ双受体激动剂，镇痛效果佳，呼吸抑制作用小[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、无呼吸抑制及稳定血流动力学等药理性质，麻醉过程相对平稳，易于控制，临床应用较广泛。单独使用两类药物均各有优缺点[3]。因此，本研究对腹腔镜下行胆囊切除术患者术后应用Dex联合Oxy进行PCIA，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1—10月北部战区总医院收治的60例择期腹腔镜下行胆囊切除术患者为研究对象。根据随机数字法将患者随机分为Oxy组(O组，n=30)和Oxy联合Dex组(OD组，n=30)。O组：男性16例，女性14例；年龄(50.13±13.27)岁；体质量(68.56±18.29)kg；手术时间(57.38±15.27)min；苏醒时间(11.84±3.46)min；按压次数(6.12±2.45)次。OD组：男性17例，女性13例；年龄(51.21±17.63)岁；体质量(67.23±15.49)kg；手术时间(58.39±14.19)min；苏醒时间(12.53±2.34)min；按压次数(5.25±2.38)次。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)美国麻醉医师学会(American Society Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄18～65岁；(3)体质量指数19 kg/m2～25 kg/m2；(4)术前无高血压、冠心病、哮喘及中重度肝肾疾病史；(5)无内分泌、神经疾病病史；(6)未长期服用阿片或安定类药物；(7)患者自愿要求术后镇痛并签署知情同意书。排除标准：(1)呼吸频率(respiratory rate，RR)<8次/min或呼吸暂停时间>15 s，或鼻导管吸氧情况下，脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<90%；(2)Ramsay镇静评分≥5分或谵妄；(3)患者不能耐受(如消化道出血倾向、肾功能损伤、剧烈恶心呕吐)。

1.2 研究方法 两组患者均常规输注生理盐水，静注地塞米松10 mg。MINDRAY PM-9800型监护仪(深圳迈瑞生物股份有限公司)连续监测血压、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、SpO2。两组麻醉诱导均采用静注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg后气管插管，麻醉持续泵注丙泊酚3.0～4.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入1.5%～2.5%七氟烷。各组均用麻醉机控制呼吸，RR为12～18次/min，潮气量(tidal volume，TV)8.0～10.0 ml/kg。根据呼气末二氧化碳浓度调节呼吸参数，根据生命体征调节吸入麻醉药和静脉麻醉药用量，使MAP的波动幅度≤基础值的20%。术毕停用麻醉药后立即接PCIA泵。O组应用Oxy(萌蒂中国制药有限责任公司)1.0 mg/kg+昂丹司琼24.0 mg；OD组应用Oxy 0.5 mg/kg+Dex(江苏恒瑞医药有限公司生产)2.0 μg/kg+昂丹司琼24.0 mg。两组均用生理盐水稀释至100.0 ml注入PCIA泵，镇痛泵参数设定均以2.0 ml/h的速度持续静脉泵入，单次按压剂量0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及疗效判定标准 监测术后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)及36 h(T5)的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、MAP、HR、RR及SpO2水平。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4-5]评定患者的疼痛程度。Ramsay镇静评分法[6-7]评估患者术后的镇静状态。观察患者的不良反应，包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、腹胀等。镇痛结束后调查满意度，包括差、一般、良好、优秀[8]。

2 结果

2.1 两组患者术后各指标变化情况比较 两组患者各时间点的SBP、DBP、HR、 RR及SpO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者VAS评分、Ramsay镇静评分比较 两组患者各时间点VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；OD组各时间点Ramsay镇静评分均高于O组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者的不良反应及满意度比较 OD组恶心呕吐、瘙痒、腹胀及呼吸抑制等不良反应发生率均低于O组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。O组和OD组满意度分别为40.0%(12/30)和80.0%(24/30)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后各指标的变化情况比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患者VAS评分、Ramsay镇静评分比较评分/分)

表3 两组患者并发症的发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

腹腔镜下行胆囊切除术后，患者疼痛影响呼吸，且由疼痛所致的循环和内分泌的改变，不利于术后恢复。良好的术后镇痛可降低慢性疼痛综合征和术后并发症的发生率，有效改善预后[9]。

术后行PCIA的质量和安全性取决于所选药物的镇痛效果和对机体的影响。阿片类药一般通过激动μ受体发挥镇痛作用。传统μ受体激动剂对内脏的镇痛效果不佳，且不良反应较明显，因此临床应用也受到一定限制。本研究结果显示，OD组的镇痛、镇静效果更佳，这是由于单用Oxy时，用药剂量大，且持续应用易在体内蓄积而引发较多不良反应。Oxy在药理学特性上是μ、κ双受体激动剂镇痛药。其在药代动力学特性上优于其他阿片类药物，起效快[10]。Dex可抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；也可抑制感觉神经递质的释放[11]。本研究结果显示，Dex、Oxy联合应用时，其药效相加。Oxy血流动力学稳定，不易引起心动过缓，对HR、血压影响小，κ受体激动效应无呼吸抑制作用，用于术后PCIA更安全。Dex可抑制脊髓前侧角交感神经细胞发生冲动，交感神经张力降低，从而使血压、心率下降。本研究联合应用Dex和Oxy进行术后镇痛，二者虽药理特点不同，但联合应用时，患者血流动力学仍是稳定的。Oxy是水溶性药，脂溶性低，可减少术后镇痛持续给药带来的蓄积，降低了不良发应的发生率。Dex有一定的镇静催眠作用，患者处于嗜睡状态造成SpO2下降，但其与传统的镇静不同。有研究发现，蓝斑核可能是Dex产生镇静催眠作用的关键部位，患者没有明显的呼吸抑制，仅表现为TV降低，而RR几乎无变化[12-13]。Dex联合Oxy应用于术后PCIA，能显著减少Oxy的用量，两者互为补充，可降低并发症发生率，且患者的满意度较高[14-16]。

综上所述，Dex联合Oxy应用于腹腔镜下行胆囊切除患者术后PCIA安全、有效。两药在药效上有较好的协同作用，PCIA效果确切，患者心血管系统平稳，呼吸抑制轻微，恶心呕吐等不良反应少，安全性高。