连续性血液净化治疗心功能不全合并急性肾损伤时效性研究

李 旭，于亚楠，李秀姿，孟思妤，杜玉颖，常 莉，姚天明

北部战区总医院 1.先心内科；2.医务部，辽宁 沈阳 110016；3.锦州医科大学 研究生院，辽宁 锦州 121000；4.沈阳药科大学 生命科学与生物制药学院，辽宁 沈阳 110000；

心功能不全常可引发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，而AKI的发生又常加重心功能不全疾病的进展。有研究显示，约30%心功能不全患者会继发AKI，严重心肾综合征(severe cardiorenal syndrome,SCRS)的发病率也会随着心功能不全的发生而显著增高[1-3]。肾损伤还可增加心功能不全患者的病死率和再入院率[4-6]。体内容量超负荷、心脏泵功能水平下降、酸碱离子紊乱、血液动力学改变是心功能不全合并AKI患者的主要问题[7]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)技术不仅可治疗急、慢性肾功能衰竭，对顽固性心力衰竭、脓毒血症及重症胰腺炎等危急重症也有治疗作用。有研究显示，CBP在心功能不全以及AKI的治疗上具有确切疗效[8]。早期及时行介入CBP有利于维持患者机体内环境稳态，降低病死率[9]。但过早启动CBP治疗，不仅不能降低患者的病死率，还可引发一系列不良后果[10]。本研究旨在探讨CBP治疗心功能不全合并AKI的最佳介入时机。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年1月至2017年1月就诊于北部战区总医院并接受CBP治疗的77例心功能不全合并AKI患者为研究对象。按照入院到启动CBP治疗的时间将患者分为早期组(入院24 h内启动CBP，n=45)和晚期组(入院24 h后启动CBP，n=32)。依据2002年急性透析质量倡议组公布的RIFLE分级标准将两组组内分为R组(RIFLE分期为R期)和I+F组(RIFLE分期为Ⅰ期与F期)，早期组中R组12例，I+F组33例；晚期组中R组14例，I+F组18例。排除标准：(1)既往尿毒症，行血液透析者；(2)年龄<16周岁者；(3)病历资料不全者；(4)仅行血液灌流者。早期组和晚期组性别、年龄、高血压、糖尿病、脑血管病、机械通气、血小板计数、血钾水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。早期组和晚期组中，R组与I+F组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 CBP治疗选择股静脉或颈内静脉建立静脉通路，采用Aquarius血液净化系统，治疗模式为连续性血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，设置血流量为150～180 ml/min，置换液和透析液流速为30～35 ml/(kg·h)，根据患者情况调整超滤量。采用肝素抗凝处理并监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，根据APTT水平调整肝素的用量。

1.3 观察指标 记录患者在院病死率、出院28 d病死率以及出院6个月病死率。

2 结果

早期组患者在院病死率、出院28 d病死率以及出院6个月病死率均明显低于晚期组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。在早期组中，R组与I+F组患者在院病死率、出院6个月病死率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组出院28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。晚期组中，R组与I+F组患者在院病死率、出院28 d病死率及出院后6个月病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者的死亡情况比较/例(百分率/%)

表2 早期组中R组和I+F组患者的死亡情况比较/例(百分率/%)

表3 晚期组中R组和I+F组患者的死亡情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

体循环淤血和容量负荷加重是心功能不全合并AKI发生的主要血流动力学因素[11]。有研究显示，肾功能不全可促进心功能不全的发生，加速心功能不全的疾病进展，影响患者的预后[12]。CBP具有超滤、吸附、灌流等特点，已成为稳定血液动力学，清除毒素、炎症介质、代谢产物，维持内环境，调节水、电解质平衡等的重要治疗方法[13]。有研究表明，约80% AKI患者接受了CBP治疗且获得了较好的临床疗效[14]。目前，早期行介入CBP治疗心功能不全合并AKI可改善患者预后，降低病死率。但对介入CBP的时机与标准仍未达成共识。有研究依据尿素氮的水平来确定行CBP的时机，早期行CBP可提高心功能不全合并AKI患者的存活率[15]。但有研究显示，将尿素氮作为CBP治疗的介入时机，早期组患者的预后并未显著改善[16]。另有研究以尿量及入ICU至介入CBP时长作为判断CBP治疗效果的指标，发现行早期CBP可有效改善患者的预后[17]。但另一项评价心脏开胸手术后患者行CBP治疗效果的研究却得到了相反的结论[18]。以人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱蛋白酶抑制剂C及肾损伤分子-1等肾损伤相关生物学标志物作为心功能不全合并AKI患者介入CBP时机的研究也未取得一致结论[19]。

本研究结果显示，早期组患者在院病死率、28 d病死率及出院后6个月病死率均明显低于晚期组，且R组患者的病死率低于I+F组(P<0.05)。而晚期组中，R组和I+F组患者的在院病死率、28 d病死率及出院后6个月病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，心功能合并AKI患者在入院24 h内启动CBP疗效更佳，R期患者可获得更好的疗效。

综上所述，入院后24 h行CBP治疗可明显降低心功能不全合并AKI患者的病死率，尤其对于降低R期患者的病死率具有重要的临床指导意义。但本研究为单中心研究，样本量有限，今后需扩大样本量进行多中心的对照研究进一步证实。