解剖锁定钢板与普通钢板固定治疗跟骨骨折疗效分析

于长明，李 京

1.辽宁中医药大学附属第四医院 骨科，辽宁 沈阳 110101；2.北部战区总医院 中医科，辽宁 沈阳 110016

跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)为高空坠落、交通事故等高能量暴力导致的常见足踝部骨折[1]。近年来，CF的发病率也出现上升趋势[2]。足跟部解剖结构复杂，软组织覆盖差，而且75%以上的CF发生于距下关节内[3]，致使关节面塌陷压缩，损伤严重且病情复杂，复位及治疗难度大，若治疗不当，易出现踝关节运动障碍、创伤性关节炎等，具有较高的致残率[4]。目前，切开复位内固定手术在CF的治疗中取得了较好的疗效，内固定钢板的选择也对治疗效果有一定的影响。本研究旨在探讨解剖锁定钢板与普通钢板治疗CF的疗效差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁中医药大学附属第四医院骨科自2015年4月至2017年4月收治的134例CF患者为研究对象，所有患者均为单侧闭合性新鲜骨折，临床症状及体征符合《骨与关节损伤》中关于CF的诊断标准[5]。按随机数字表法将患者分为A、B两组，每组各67例。A组：男性46例，女性21例；年龄20～59岁，平均年龄(35.26±9.27)岁；Sanders分型Ⅱ型18例，Ⅲ型39例，Ⅳ型10例；受伤原因包括交通事故22例，高空坠落35例，其他10例。B组：男性48例，女性19例；年龄22～60岁，平均年龄(35.59±9.15)岁；Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型41例，Ⅳ型9例；交通事故21例，高空坠落34例，其他12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者术前均完善相关检查，给予抬高患肢、消毒、石膏临时固定、预防静脉血栓等处理，待局部组织消肿后择期进行手术治疗。两组患者麻醉方式均为硬腰联合麻醉。A组予以普通钢板治疗：患者取侧卧位，患肢在上，麻醉成功之后，上气囊止血带，在跟骨外侧作“L”型切口，根据骨折情况确定切口长度，逐层切开显露骨膜，避开局部神经、肌腱等钝性分离骨表面皮质，显露断端，复位距下关节面的解剖关系，使跟骨结节关节角(Bohler角)恢复，紧贴跟骨外侧皮质植入合适的跟骨普通钢板，并采用螺丝钉固定，经C型臂X光机确认复位情况及螺钉长度后，放置引流管，逐层缝合伤口。B组采用解剖锁定钢板治疗：患者取侧卧位，患肢在上，麻醉成功之后，上气囊止血带，在跟骨外侧作“L”形切口，根据骨折情况确定切口长度，逐层切开显露骨膜，避开局部神经、肌腱等钝性分离骨表面皮质，显露断端，将2.0 mm克氏针依次钻入并固定于距骨颈、外踝尖及骰骨，直视下撬拔克氏针至距下关节复位满意，骨外形恢复，之后临时固定，在C型臂X光机下观察复位情况并进行调整，将合适的解剖锁定钢板用固定螺钉固定于距突内侧面，经C型臂X光机确认复位情况及螺钉长度后，放置引流管，逐层缝合伤口。术后两组患者均予以抬高患肢、低分子肝素、伤口护理等常规处理，根据情况尽早开始运动训练。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间及术后并发症发生情况。手术前及手术后1年，分别拍摄患肢X线影像，测量Bohler角、跟骨交叉角(Gissane角)大小。术后随访1年，末次随访时采用美国足踝骨科协会(the American orthopaedic foot & aokle society,AOFAS)推荐的Maryland足功能评分系统[6]对足功能进行评分，分值为0～100分。疗效评价标准：优，Maryland评分≥90分；良，75分≤Maryland评分<90分；中，50分≤Maryland评分<75分；差，Maryland评分<50分。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 B组患者术中出血量低于A组，手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间均短于A组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者Bohler角、Gissane角比较 两组患者术后1年Bohler角、Gissane角均显著大于术前(P<0.05)，且B组术后1年Bohler角、Gissane角显著大于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者Bohler角、Gissane角比较角度/°)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者临床疗效比较 A组优37例、良23例、中12例、差5例、优良率74.6%(50/67)，B组优43例、良18例、中5例、差1例、优良率91.0%(61/67)，两组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 A组发生螺钉松动3例、切口感染6例、跟骨骨刺2例、距下关节炎2例。B组发生螺钉松动1例、切口感染2例、跟骨骨刺1例、距下关节炎1例。B组并发症发生率为7.5%(5/67)，明显低于A组的19.4%(13/67)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

CF治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两大类。在手术治疗中，切开复位内固定已成为首选治疗手段[7]，而不同的内固定物对疗效有不同影响。切开复位后，普通钢板是通过螺钉将钢板压紧在骨面上，利用骨面与钢板之间的摩擦力和压力固定骨折块，而固定状态的稳定性与压力大小有关。但是，跟骨属于松质骨，一方面骨与螺钉之间不容易产生理想的压力；另一方面这种压力容易引起关节面狭窄，难以维持跟骨的解剖结构，固定牢固度欠佳[8]。解剖锁定钢板是一种带有锥螺孔的骨折固定结构，其固定作用通过钢板自身的交锁结构来实现，它能与锁定螺钉形成稳固的三角界面，对骨块起到支撑和内支架功能，重塑跟骨的解剖结构和负重力线[9]，同时不会对骨块产生压力，避免了骨膜的损伤，另外锁定钢板的可塑性也很强，能最大程度的吻合跟骨结构，减少相关损伤。与普通钢板相比，解剖锁定钢板治疗术中出血更少，所需的手术时间更短，可以有效促进骨折愈合及术后负重锻炼，更有利于患者康复。郭宗慧等[10]研究认为，精确的解剖复位和Bohler角、Gissane角的恢复是评价CF预后的重要指标。与普通钢板相比，解剖锁定钢板能更好的促进跟骨解剖复位及Bohler角、Gissane角恢复，更有效的改善足功能。

综上所述，解剖锁定钢板治疗CF所需的手术时间较短，且术中出血量较少，加速骨折愈合及足功能恢复，其临床疗效和安全性均优于普通钢板治疗。