噻托溴胺联合肺康复治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效观察

金正瑞，韩军侠，李金龙，周 燕，贾 丽，张兴文

(濉溪县医院 呼吸内科,安徽 濉溪 235100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)致死率高居疾病死亡原因的第4位，患者可表现为肺功能进行性降低、体质量减轻及全身性炎症等，稳定期COPD治疗目标为缓解症状、降低急性加重次数、预防治疗并发症、改善全身症状、预防疾病进展改善活动耐受性，提升患者生存质量[1-2]。COPD的治疗主要采取抗胆碱药物及β2受体激动剂等药物治疗，异丙托溴铵因持续时间仅4～6 h而导致至少每6 h需使用1次，操作不便。噻托溴胺为新型选择性抗胆碱类药物，具有持续时间长、操作简便等优势，且可减轻呼吸困难症状，提高运动耐力、改善生活质量、改善身心状态等[3-4]。本研究旨在探讨噻托溴胺联合肺康复治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年6月～2014年10月收治的72例急性加重期COPD患者经过治疗达到稳定期出院患者纳入本研究，均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]的诊断标准，年龄≥18岁，且<80岁,均获得医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意；排除标准：急性加重期COPD、支气管哮喘、肺癌及合并严重脏器功能衰竭者；合并精神类疾病难以配合治疗、妊娠及哺乳期患者均除外。72例患者按照数字随机法分为两组，每组36例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

组别例数性别(男/女)年龄/岁病程/年合并疾病高血压糖尿病高血脂观察组3621/15 62.5±9.87.3±2.1181713对照组3623/13 64.1±8.67.9±2.4171515t/χ20.234 0.7361.1290.0560.2250.233P0.629 0.2320.1310.8140.6350.629

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予家庭氧疗、戒烟、预防感染、排痰等方法，连续治疗12个月。观察组在对照组基础上联合噻托溴胺及肺康复治疗，噻托溴胺吸入18 μg/吸，1吸/日(正大天晴药业股份有限公司；批准文号：国药准字20060454)；肺康复治疗：①腹式呼吸、缩唇呼吸指导，嘱患者取舒适体位，并保持肌肉放松，一手置于胸部，一手放于腹部，吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。缩唇呼吸：患者取坐位，用鼻子吸气后，准备呼气时，嘴唇缩成吹口哨状使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为1∶2。10～20 分钟/次，每天3～4次。②有氧运动：根据患者自身情况及肺功能选择散步、打太极、爬楼梯、骑自行车、游泳等，还有局部的上肢、下肢运动等，30 分钟/次，4～5次/周。两组均随访24个月。

1.2.2 观察指标 比较两组治疗前后下述指标：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)评分，根据患者呼吸困难严重程度评为0～4分，其中仅剧烈活动时感呼吸困难评为0分，轻微活动如穿衣服等可引起严重呼吸困难评为4分[6]；慢阻肺患者自我评估测试问卷(CAT)评分，患者对症状、活动能力、睡眠等8个方面进行评估，根据严重程度对每个项目作出评分0～5分，将总分相加，满分40分，分数越高代表症状越重[7]；6分钟步行距离；④肺功能改善情况，使用日本捷斯特肺功能仪测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气容积占有力肺活量比值(FEV1/FVC)；⑤随访期间再住院率。

1.3 疗效评定 疗效评估分为显效、有效及无效，其中显效：患者治疗后咳嗽、哮鸣音等临床症状完全消失，且24个月内未出现复发，肺功能改善明显，6分钟步行距离明显增加，患者活动正常未受影响；有效：患者临床症状基本消失，24个月内偶有复发，肺功能略有改善，6分钟步行距离有所增加；无效：未达到上述标准[8]。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

与对照组比较，治疗前观察组mMRC评分、CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组mMRC评分、CAT评分均降低，表明COPD患者呼吸困难程度减轻，临床表现好转(P<0.05)。见表2。观察组6分钟步行距离增加，再住院次数减少(P均<0.05)。见表3。治疗后观察组FEV1、FEV1/FVC比值均升高，肺功能改善更为显著(P均<0.05)。见表4。两组疗效比较，观察组总有效率更高(P<0.05)。见表5。

表2 两组治疗前后mMRC评分、CAT评分比较

组别nmMRC评分CAT评分治疗前治疗后 d±sd治疗前治疗后 d±sd观察组362.6±0.30.9±0.31.7±0.1∗19.5±3.211.4±2.98.1±0.4∗对照组362.7±0.51.5±0.41.2±0.1∗20.4±3.515.3±2.85.1±0.7∗t21.213 22.326P0.0000.000

*表示配对t检验，P<0.05。

3 讨论

COPD为持续呼吸道症状的慢性肺部炎症，具有气流受限且呈现进行性发展特征，反复急性加重和活动耐力的下降，已成为重要公共卫生问题之一[9]。目前，临床应用于COPD严重程度评估指标主要有mMRC评分、CAT评分、6分钟步行距离及肺功能检查等，均对COPD患者病情严重程度及治疗反应等评估具有临床价值。

表3 两组6分钟步行距离及再住院次数比较

组别n6分钟步行距离/m再住院次数/次观察组36245.9±32.60.8±0.4对照组36210.4±28.91.6±0.5t4.8897.496P0.0000.000

表4 两组治疗前后肺功能情况比较

组别nFEV1/L(FEV1/FVC)/%治疗前治疗后 d±sd治疗前治疗后 d±sd观察组361.3±0.21.6±0.20.3±0.1∗42.1±2.854.6±3.112.5±0.3∗对照组361.2±0.31.3±0.30.1±0.1∗42.9±2.447.8±3.24.9±0.8∗t8.48553.371P0.0000.000

*表示配对t检验，P<0.05。

表5 两组疗效比较[n(%)]

组别n显效有效无效总有效观察组361119630(83.3)对照组367131620(55.6)χ26.645P0.011

噻托溴胺是第二代抗胆碱药物，与M1、M3受体解离速度极慢，故药理作用持续时间长于临床常用代表药物异丙托溴铵，每天1次即可取得较佳疗效，操作简便，患者治疗依从性高。研究证实，M3受体主要存在于气道平滑肌、气道黏膜下腺体等，该受体激动时可使平滑肌收缩、气道管径缩小及促进黏液分泌，而噻托溴胺为抗胆碱药物，其阻断M3胆碱受体后可引起抑制细胞内环磷酸鸟苷转化而发挥松弛气道平滑肌及降低黏液分泌，起着平喘作用[10]。此外，有数据表明，噻托溴铵吸入后30 min起效、3 h达到高峰、作用持续大于24 h，平均半衰期为6 d，且可维持气道通畅24 h，并可减少肺过度通气，而74%药物以原型经尿液排出，长期用药不产生药物蓄积，用药有效、安全[11-12]。对稳定期COPD患者除采取药物治疗外，肺康复也是提高患者生活能力的重要环节。现代医学认为，肺康复治疗可针对性地通过呼吸锻炼、运动训练等多种方式提高机体运动耐力，可有效改善COPD患者生活能力[13-14]。本研究结果表明，观察组采取噻托溴胺联合肺康复治疗后，疗效更优，且mMRC评分、CAT评分更低，6分钟步行距离增加，再住院次数降低，肺功能改善明显，与前述较为一致。但值得说明的是，肺康复训练强度过大，训练效果并未能随之升高，故日常肺康复锻炼需注意强度，且应注意安全。

综上所述：噻托溴胺联合肺康复治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病可有效改善临床症状，减轻呼吸困难程度，并可降低再住院次数，同时具有可操作性、实用性，适合医院、社区、家庭内广泛开展，具有重要的临床价值。