我国医疗保险制度若干问题探索分析

陈可吟

（河南医学高等专科学校，郑州 451191）

社会的迅速进步和发展要求需要制定合理的医疗保障，以保证卫生系统在国家的运转中发挥积极而稳定的作用。我国从1998年正式实施城镇职工医疗保险制度，2010年实施城镇居民基本医疗保险以来取得了明显的成效。但是，医疗保险在取得进展的过程中，有些问题也值得我们去进一步探讨和完善，如重复参保问题、医保支付方式对医疗的影响、医疗保险的循证决策的应用等。

一、重复参保问题

《中国医疗卫生事业发展报告2016》显示，我国基本医保人数超13亿，已覆盖95.5%的人口，但资料又显示，全国存在大量重复参保现象，据人社部方面透露，我国约有1亿居民重复参加医疗保险，基本医疗保险重复参保率基本在10%以上，有些省份甚至达30%以上。其中，新农合是重复参保的“重灾区”，如山东农村户籍人口5900万人，而新农合参保人数达6600万，存在700万人的差额，说明有700万人重复参保，重复参保率为10.61%[1]。重复参保无疑会造成财政资金的浪费，更重要的是重复参保造成了重复补贴、重复缴费和重复报销等一系列问题，破坏卫生保障系统的公平性。

重复参保的原因大约有以下几个：医疗保险体制分割、信息交流不畅。新农合归属于卫计部门，城镇居民医保与城镇职工基本医疗保险归属于人社部门，因此也形成了跨区域的就医报销、账户接转等方面缺少兼容性。

消除重复参保，首先，要加快制度并轨，实现城乡一体化，新农合居民医保和职工医保的管理归口是不同的，加上城乡的差异为重复参保提供了可能性。其次，要缩小地域差距实现医保的“全国漫游”，可先将医保筹资标准、报销水平、报销范围等标准相近的地区实现“漫游”再不断深化医保并轨，最终实现“全国漫游”。再次，完善信息化建设，实现医保信息共享，建立统一的医保信息系统，使医保卡能够全国范围内无障碍识别，是消除重复参保的重要条件。最后，要进行信息整体化建设，实现医保信息共享。我国新农合与城镇基本医疗保险分属不同部门管理，采用的信息操作系统和业务处理平台不同造成信息无法共享。因此，需要进行信息整体化建设，构建信息共享平台，是实现医保信息共享防止重复参保的重要手段。

二、医保支付方式对医保效益的影响

在我国，医疗保险主要有按服务项目付费、按人头付费、按平均定额付费、按病种费用付费和总额预算制，共五种方式。这五种方式有其各自的优点和缺点，如“按服务项目付费”虽然其的适用范围较广、实际操作简便。而且能促进医院提供医疗服务的积极性，但是容易导致“供方诱导的过度消费”。按人头付费的优点在于公共管理简单、费用低，结合“竞争性首诊制”可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善，但是会造成医院推诿病情反复、复杂的患者，并出现为节约费用而降低服务质量的情况。

以上可以看出支付方式对于医保使用的影响。患者咨询医生使用哪种治疗方式时，医生作为医疗信息的持有者，本应提供给患者边际收益大于边际成本的诊疗服务，但在面对医保不同的支付方式所带来的不同收益时，医生可能会为了单位和个人收益的最大化而提供次优的诊疗方案。如“按服务项目付费”会使医生诱导需求产生医疗服务的过度供给和需求，而且医生也会为了增加收入将疾病诊断级别升级或推诿同一诊断级别下治疗成本较高的患者。

医保不同的支付方式使现实社会中医生对医疗服务方式和数量的选择并非基于患者健康收益最大化和医疗服务成本效益原则。因此，医保制度的目的除了控费以外，更重要的就是引导医生行为，使医生在追求自身目标收入时不偏离患者收益和医保的成本效益原则。

三、完善医疗保险的循证决策制度

根据国家人社部报告，2017年国家医保药品遴选是由临床专家、药学专家和药物经济学专家组成的“综合专家组”以电子投票的方式对备选药品名单进行投票遴选，根据遴选得票率的高低确定目录品种[2]。诚然，这种方式确定的医保目录能有效反映实际临床用药需求、患者疗效反馈以及更具性价比的产品，有效地确保将临床必需、安全有效的药品纳入医保目录。

但是，在我国医疗保险制度不断完善的过程中，想要更进一步提高医疗保险费用的成本收益，就需要更加“精准”地确定医疗目录。在决策过程中基于科学的研究证据，结合医疗卫生服务现状做出最佳决策的“循证决策”是医疗保险将来提高效率的必然选择。循证医疗保险是通过运用最佳研究证据，指导医疗保险决策，核心是综合评价医学技术的相关研究证据，避免社会资源的浪费。循证决策在美国、英国、德国和加拿大等国家的医疗保险制度实施过程中均起到重要的作用[3]。

首先，建立卫生技术评估机构负责评估卫生技术的临床效果和成本效益，并提出卫生技术报销的推荐意见。

其次，循证决策信息应整合专家观点及伦理价值卫生技术的有效性、安全性和经济性是循证决策的依据。卫生技术评估机构推荐意见时，要充分考虑临床实践现状（患者的临床需求，备选方案的可行性）、卫生技术的短期和长期的不良反应、临床有效证据、成本效果证据、公平性和社会价值。

最后，决策者应该将高质量的证据作为决策依据，综合考虑技术本身的科学性及其价值，以及对照技术成本的效果。只有充分保证医疗保险金的科学合理应用，才能增加医疗保险制度的效益，使其有效承担社会保障职能。

参考文献：

[1]徐敏薇，蔡滨，柏雪，王俊华.消除基本医疗保险重复参保问题的必要性和路径研究[J].医学与哲学，2016，(9A)：61-62.

[2]耿劲松，石建伟.医疗保险循证决策支持的国际经验探析[J].医学与哲学，2016，(4A)：70-72.

[3]郭祖德，刘文彬，陈英耀.国家医保药物目录遴选的临床证据支持——以甲类抗血压药物为例[J].中国卫生政策研究，2014，(8)：24-28.