思维导图对老年冠心病患者自我管理及生存质量的影响

余雪莲, 李欢欢

(四川省医学科学院 四川省人民医院 老年高血压科, 四川 成都, 610072)

心血管疾病是全球第二大致死性疾病，其中50%～75%致死原因为冠心病(CHD)，CHD致死率居各类心血管疾病之首[1]。CHD发生发展与吸烟、缺乏锻炼等日常生活行为密切相关，而预后及生存质量还受治疗依从行为、负性情绪、疾病认知等自我管理行为影响[2]。合理干预能有效降低CHD患者死亡风险，通过纠正不良生活方式与行为的干预可降低CHD死亡率约49%[3]。自我管理行为作为一种态度、行为与状态集合性社会学指标，在很大程度上也反映了患者的健康状态与生存质量[4]。因此，提高老年CHD患者的自我管理行为具有积极意义。

思维导图是将放射性思考具体化的方法，它能够将各种概念、观点、想法及它们之间的关联以图像视觉的景象呈现，具有发散思维、启发思考、提升记忆力、改善认知作用[5]。国外研究[6]表明，思维导图法可提高患者健康教育效果。本研究将思维导图运用于老年CHD患者健康教育中，观察患者自我管理行为、负性情绪与生存质量变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月—2017年8月四川省人民医院收治的老年CHD患者96例为研究对象，研究经医院伦理委员会审批。纳入标准：①符合WHO对CHD的诊断标准；②年龄60～80岁；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为I～III级；④病程≥6个月；⑤文化程度在小学及以上，阅读、理解及书写能力正常；⑥患者及其家属知情并签署了知情同意书。排除标准：①合并恶性心律失常、急性心肌梗死及其他心血管疾病者；②合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍或原发病者；③合并恶性肿瘤及其他严重躯体疾病者；④既往精神疾病史、认知功能障碍者。

按照随机数字表法将96例患者分为观察组与对照组，每组48例。观察组男31例，女17例；年龄(67.21±5.32)岁，病程(6.61±1.43)年；文化程度：初中及以下17例，高中/中专23例，大专及以上8例；NYHA分级I级10例，II级24例，III级14例；合并症：高血压5例，糖尿病20例，高脂血症25例。对照组男28例，女20例；年龄(68.67±4.33)岁，病程(6.55±1.34)年；文化程度：初中及以下14例，高中/中专24例，大专及以上10例；NYHA分级I级11例，II级25例，III级12例；合并症：高血压7例，糖尿病18例，高脂血症23例。2组年龄、性别、病程、文化程度、NYHA分级及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组予以常规心内科治疗与护理干预，护理内容主要包括疾病知识宣教、心理护理、用药指导及生活指导等。观察组应用思维导图实施健康教育，具体方法如下。

1.2.1 思维导图的设计与制作： 研究成员查阅文献，综合国内同行做法及与专科医生共同设计，思维导图由中心关键词“老年冠心病护理干预”发散出 1 级分支：疾病医学干预、日常行为干预、心理行为干预。每1级分支又发散2级分支：疾病医学干预：疾病知识指导、疾病症状管理干预、急救知识干预、依从性干预；日常行为干预：运动休息指导、饮食营养指导；心理行为干预：心理支持重要性、心理放松训练、社会家庭支持干预。继续延伸细化2级分支的项目，下级分支隶属于上级分支且相对独立。最后运用思维导图软件 Mindmanager 进行绘制，制作成手册。

1.2.2 组织培训及应用： 对护士进行思维导图应用培训：护士长主讲，课时为 1 h 左右。具体内容包括：思维导图简介、老年CHD思维导图形成的背景、如何运用思维导图对患者进行健康宣教。思维导图应用：根据思维导图的设计，依据导图的逻辑顺序，从主要到次要、从上往下依次讲授相关模块知识，辅以心理支持缓解患者的焦虑情绪，通过护士参与建立综合分析思路。患者宣教频次2次/周，共4次，宣教结束后向患者发放思维导图手册，指导患者结合自身情况进行日常行为干预。

1.3 观察指标

干预前及干预3个月后3 d内，采用统一指导语指导患者现场填写相应量表并当场回收，客观评估患者的自我管理行为、心理状态与生存质量。评估工具：①冠心病自我管理行为量表(CSMS)[7]：量表包括7个维度27个项目，单项按Likert 5级评价，各项总分即为CSMS总评分，得分越高表示自我管理行为越高；该量表Cronbach’sα系数为0.913。②焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)[8]：量表各20个条目，SAS≥50分、SDS≥53分判定为焦虑、抑郁；Cronbach’sα系数分别为0.806、0.806。③西雅图心绞痛问卷(SAQ)[9]：量表包括5个维度19个项目，总分100分，得分越高则生活质量越好，该问卷Cronbach’sα系数为0.759，效度为0.766。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者干预前后CSMS评分比较

干预前，2组CSMS各维度评分及总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组评分均较干预前显著提高，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组患者干预前后SAS、SDS评分比较

干预前，2组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组评分均显著降低，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组干预前后CSMS评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01。

表2 2组干预前后SAS、SDS评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 2组干预前后SAQ评分比较

干预前，2组SAQ各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组评分均显著升高，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后SAQ评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

本研究结果显示，干预后观察组CSMS各维度评分及总分均显著高于干预前及对照组(P<0.05)，提示思维导图能有效转变传统“填鸭式”健康教育模式，简化问题，启发思考，提高患者自我管理行为能力。究其原因分析，传统健康教育文字资料内容虽详细，但乏味，难吸引注意，影响患者理解记忆；口头宣教随意性大，由于患者的年龄、文化背景等差异，导致理解能力不同，可出现信息接收不全、对宣教知识一知半解、记忆不深刻而产生错误认知[10]。自我管理行为能力能严重影响CHD患者的治疗和康复锻炼，研究中发现部分患者虽能够对自我管理行为进行一定的实践，但总体不理想，落实不到位，缺乏持久性。罗晶等[11]报道，运用思维导图进行糖尿病教育可提高患者知识水平和自我管理能力。思维导图教育方式提倡患者自我管理疾病，通过和患者沟通，制定个体化干预措施，将文字转变为图形，突出内容中心和层次，思路清晰，内容生动形象有趣，加速记忆，提高患者对疾病的认识，提高健康教育效果；同时操作简便，成本低，便于执行，从而提高患者自我管理行为能力。

老年CHD患者除承受疾病症状所致不适外，还面临长期用药、药物不良反应、经济负担、社会功能下降等多方面压力，而自身缺乏释放或缓解压力的能力，极易产生负性情绪[12]。长期处于精神紧张、焦虑、抑郁和低社会支持的环境下，冠心病患者的预后、康复、生活质量将会受到严重的影响[13]。一项随访研究[14]显示，冠心病合并焦虑抑郁的患者死亡率是非焦虑抑郁患者的3倍以上。赵月元等[15]研究表明，CHD患者的CSMS总分及各维度评分均与SAQ评分呈显著正相关性，而SAS、SDS评分与SAQ各维度评分呈显著负相关性，提示自我管理行为对CHD患者的生存质量具有直接预测作用，而焦虑、抑郁情绪具有部分中介作用，间接影响患者的生存质量，增强CHD患者的情绪自我管理能力不容忽视。本研究结果显示，干预前患者情绪管理评分处于中下水平，SAS、SDS评分较高，表明老年CHD患者存在明显焦虑、抑郁等负性情绪。干预后，2组SAS、SDS评分显著降低，观察组改善幅度明显大于对照组(P<0.05)，SAQ各维度评分及总分均显著提高，观察组显著高于对照组(P<0.05)。提示将思维导图运用于健康教育中，能有效调整情绪，减轻焦虑抑郁等负性情绪，改善患者整体生活质量。目前CHD负性情绪的护理干预方式仍以健康教育为主，护士通过对CHD患者进行评估，再实施系统、有计划的教育活动，提供必要的信息和缓解症状的策略。思维导图能制定多种CHD心理行为应对方式，有组织、分层次、放射式地把知识间的关联展现出来，将复杂、无序的思维过程用简单明了的图形呈现出来，能让患者看到“全景”，看清现状，提高对疾病的预测与应对能力，从而有效降低患者负性情绪，有效提高CHD患者整体生活质量。

综上所述，在老年CHD患者中开展思维导图护理干预能够提高患者对疾病认知水平，提高患者自我管理行为能力，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，改善生活质量。但本研究样本较小且随访时间较短，基于思维导图的健康教育模式在CHD患者中的大范围推广还需一定规模的研究验证。