2016-2017年我院辅助用药临床应用的干预效果

吕建，吕蕾，温丽琼

(大同市第二人民医院/肿瘤医院药剂科,山西省大同市037000)

【关键字】 辅助用药；干预；合理用药

近几年,随着辅助用药在临床的广泛使用,其不合理应用现象、潜在的用药风险日益严重，其主要原因是对辅助用药的范围界定和分类还没有明确的规定,而对辅助用药的定义也主要指对于临床治疗有辅助作用的药物[1-2]。通过对我院2016-2017年辅助用药应用情况进行分析,了解变化趋势,为该类药物临床应用管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）文件精神、山西省卫计委《关于进一步加强医疗机构辅助用药管理的通知》文件精神[3]、《新编药物学》（第17版）、药品说明书，结合我院的实际情况制定了《辅助用药管理规定》和《辅助用药目录》,目录中具体分为中药注射剂、质子泵抑制剂、营养支持类药物、神经营养类药物、免疫调节剂五大类。

通过Excel2010软件对从PASS临床药学管理系统和医院信息管理系统（用友HIS）提取2016年-2017年全院使用辅助用药的信息，包括药品名称、规格、总销售金额、总销售数量等信息,进行汇总分析。

1.2 方法

（1）根据《新编药物学》（第17版）、《中华人民共和国药典》（2015版）及药品说明书确定本院辅助用药的限定日剂量（DDD），计算用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）。排序比（B/A）＝销售金额排序（B）/ DDDs排序（A），是反映销售金额与用药人数是否同步的指标，接近1为同步性良好，预示其经济效益和社会效益一致；＜1表明该药价格水平较高；＞1表明该药的价格相对较低。

2 结果

2.1 干预前后辅助用药销售金额的比较

在全院药品销售总金额和患者总人次持续增长的前提下（因2017年7月1日起，山西省实行药品零差价，提取的销售金额均为进价销售金额，以保证数据的可比性。），干预后2017年辅助用药的总销售金额占全院药品总销售的金额比例为22.96%，较2016年下降16.08%。详见表1：

表1 干预前后辅助用药销售金额占药品总销售金额的比例

2.2 干预前后各类辅助用药的品种及规格的比较

干预前后中药注射液品种和规格基本持平，其它类辅助用药共减少10个品种（共19个品规），其中以神经营养类和质子泵抑制剂减少最明显。详见表2：

表2 干预前后各类辅助用药的品种及规格的比较

2.3 干预前后各类辅助用药的销售金额及构成比

干预后各类辅助用药的销售金额均下降。中药注射液和营养支持类辅助用药较干预前构成比有所增长，其它三类辅助用药均有不同程度的下降，其中以质子泵抑制剂下降最明显，较2016年下降5.6%。详见表3：

表3 干预前后各类辅助用药的销售金额及所占构成比

2.4 干预前后销售金额排名前10位的辅助用药比较

首先，干预前后销售金额前10位辅助用药均为注射剂，且2016年（干预前）DDDs排名进前5的3种质子泵抑制剂和胸腺五肽，均在2017年（干预后）消失。2016年B/A＜1的辅助用药品种有7种，2017年（干预后）品种降至4种，B/A接近1的均为1种。详见表4：

2.5 每季度进入药品销售总金额排名前20位的辅助用药品种统计

根据我院《辅助用药管理规定》，全院药品销售总金额前5位不得出现辅助药品、前20位药品中辅助药品占比不得超过30%。由表4可以看出，2017年每季度进入前20位的辅助用药的品种数逐渐下降，且达到医院规定的要求。说明通过干预，该类药物临床合理性使用有所提高。

3 讨论

本院是以肿瘤为特色的综合医院，在医改新形势压力下，2017年对门诊、住院药占比和辅助用药进行了专项治理，并采取了一系列管控措施和专项整治活动，辅助用药的临床使用情况得到了较大的改观。

3.1 辅助用药应用的基本情况

为规范医院辅助用药目录管理,防止临床辅助用药的过度使用。通过对2016年全院销售前20位药品使用情况进行分析，2107年起在满足临床用药的前提下，辅助用药中10个品种（共19个品规数）因适应症、价格等因素不再购进，对中药注射液实行每月3-5万元的限价销售，部分辅助用药实行每月限量销售，使得2017年各类辅助用药的销售金额及总构成比较2016年均有大幅度下降。

从辅助用药的类别上分析，干预前后中药注射液、神经营养类及免疫调节类均居辅助用药销售金额前列。近年来伴随癌症发病率呈爆发式增长及对其治疗手段的不断研究，中药在恶性肿瘤的治疗中也获得了一席之地，它不仅可以增加化疗药物的疗效，还可以减轻化疗药物的不良反应[4]。免疫调节类中的免疫增强剂作为一类重要的生物化疗药物，不仅能提高癌症患者的免疫力，还能提高生活质量[5]。因此，这两类辅助用药的使用情况与我院以肿瘤患者为主的基本情况一致。而神经营养类辅助用药作为一类神经保护药，对我国发病率和致死率最高之一的心脑血管疾病有辅助治疗作用[6]，其用量也必然会上升。

从辅助用药销售金额前十位分析，干预前十位包含各类辅助用药，其中质子泵抑制剂就占到3种，说明我院质子泵抑制剂存在过度使用和不合理用药现象，通过限定其使用的数量和金额、开展专项点评、落实医院奖罚细节等一系列措施，干预后效果明显。并且通过干预，进入辅助用药销售金额前十位的药物主要集中在神经营养类和免疫调节类，符合我院相关疾病的特点。

从DDDs数据分析，干预后DDDs前3位的为小牛血清去蛋白注射液、丹参川芎嗪注射液、脱氧核苷酸注射液。分析原因主要是小牛血清去蛋白注射液能改善血液循环、神经功能损伤和放射所致的皮肤及粘膜损伤；丹参川芎嗪注射液用于血管相关疾病的治疗；脱氧核苷酸注射液用于白细胞、血小板减少症和再生障碍性贫血等的辅助治疗。3种药物作用机制明确，临床效果可靠，内外科及肿瘤患者均可选用。从干预后的DDC数据可以看出，小牛血清去蛋白注射液的DDC最低，其次是核糖核酸、丹参川芎嗪注射液、脱氧核苷酸注射液，从药物经济学角度来说患者经济负担小，容易接受。

表4 干预前后销售金额排名前10位的辅助用药的比较

表5 每季度进入药品销售总金额排名前5位及20位的辅助用药品种统计表

从B/A同步性上分析，与干预前比较，B/A＞1的品种数上升至5种，说明通过对辅助用药的干预和对患者合理用药的宣教，医师的用药习惯发生改变，患者也不再一味追求贵药、进口药，这不仅降低了医生的药占比，也减轻了患者的经济负担。而干预前后B/A=1的药物均只有1种，说明辅助用药的同步性仍存在一定差异。今后，医师选用辅助用药时不仅要掌握其适应症，还要综合考虑其社会效益、经济效益、患者承受力等多方面因素，促进辅助用药的合理使用。

从每季度进入药品销售金额前5位及20位的辅助用药品种数分析，干预初期采取“停药、限量”的销售模式，虽销售金额大幅度下降，但存在“抢药”现象，造成了临床真正需要时无药可用。针对这种情况，我院一方面对辅助用药实行动态监控，即对进入全院药品销售金额前20位的辅助用药进行专项点评，并向临床医生反馈点评结果，并对三次以上不合理用药的医生进行诫勉谈话，诫勉谈话后，仍连续2次被查出不合理用药的情况将受到经济处罚。另一方面加强合理用药培训，不断强化临床医师的合理用药意识。

综上所述，辅助用药各项指标均达到我院要求，但医师在制定结合辅助用药的给药方案方面合理性还有所欠缺[7-8]，应多了该类药物的应用现状、趋势和合理性，杜绝过度治疗，推动我院医药改革的顺利实施。