医疗保险异地就医结算道德风险问题研究

孙永浩

（上海工程技术大学 管理学院，上海 201620）

一、医疗保险异地就医结算问题产生的背景、意义及道德风险问题

1.医疗保险异地就医结算问题产生的背景。随着社会医疗保险制度的不断完善和发展，我国目前已经构建了覆盖全民的医疗保险体系。但是由于城镇化进程加快，人口流动性加强，异地就医的医疗服务需求呈现出增长的趋势。当前我国医疗保险统筹仍停留在市级层面，统筹层次偏低，对流动人口的异地诊疗产生了障碍。为此，国家有关部门下发通知（人社部发[2016]120号），文件提出，至2016年末，逐步完成全国联网，跨省异地居住的退休人员住院费用直接结算工作正式启动；2017年底延伸至凡符合转诊规定的异地就医人员均可直接结算住院诊疗费用。

2.医疗保险异地就医结算的意义。异地就医结算的实现，更好地保障了人民群众基本医疗保险的权益，满足了异地就医人员的需求；有利于医疗卫生资源的配置更加合理，实现优质医疗资源下沉；有利于改变医疗保险制度区域差异性，更好地表现出制度的公平性。

3.医疗保险异地就医结算中道德风险问题。异地就医结算的实现，参保地医保经办机构只能通过对异地就诊人员所消费的账单进行核查，监管渠道单一，异地就医结算监管难度上升，医疗保险中的道德风险也逐渐显现。异地就医结算中道德风险是指由于社会医疗保险的提供，就医地医疗服务供给方和异地就医人员通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的而不利于医疗保险平稳发展的机会主义行为[1]。有效规避异地就医结算中的道德风险是关乎社会医疗保险平稳运行的关键因素。

二、医疗保险异地就医结算中道德风险博弈分析

医疗保险异地就医结算过程中，道德风险产生主要涉及异地就医人员、就医地医疗服务提供方和医保经办机构，为更好地分析道德风险问题，主要分析异地就医人员和医保经办机构之间的博弈。

假设异地就医人员进行合理就医行为，称为与医保经办机构合作，反之，称为不合作；医保经办机构不对异地就医人员的就诊过程核查，称为与异地就医人员合作，反之，医保经办机构严格对产生的医疗费用进行核查，称为不合作。设异地就诊人员与医保经办机构合作时，初始效用为0；异地就医人员不合作时，假设成功查出其过度消费医疗保险基金的行为的概率为p，并且对异地就医人员的惩罚率为α，异地就医人员的收益为a。医保经办机构选择合作时效用为0，医保经办机构需要因异地就医人员的不合作付出更多自付率β，而不合作时，检查异地就医人员的成本为c。异地就医人员合作，而医保经办机构不合作时，医保经办机构对此要付出额外的成本，即效用为-c；异地就医人员选择不合作而医保经办机构合作时，异地就医人员效用得到增加，效用是a（1-p-αp），而医保经办机构需要对异地就医人员的不合作进行偿付。此时，医保经办机构的效用是-aβ（1-p）；当双方都选择不合作时，医保经办机构的效用为apα-c。

当异地就医人员选择与医保经办机构合作而医保经办机构选择不合作时，检查成本增加。因此，医保经办机构为减少核查成本应该选择合作，博弈结果为（合作，合作）。

当异地就医人员选择不合作时，如果医保经办机构合作时，对于医保经办机构来讲就是承担了异地就医人员的道德风险成本，这会纵容异地就医人员与就医地医疗服务提供方联合骗取医疗保险基金的行为；如果医保经办机构选择不合作时有两种可能，一种是 apα-c＜-aβ（1-p），表明在异地就医人员不合作条件下，医保经办机构相对于合作时，要付出更多核查，成功查出道德风险的概率较低，从经济角度来讲会选择合作。从另一方面来说，如果医保经办机构选择合作时，会造成医疗保险基金的流失。为保证社会医疗保险运转，只有在 apα-c＞-aβ（1-p）时，医保经办机构履行职责，加强异地就医人员的监管，博弈结果为（不合作，不合作）。另一种可能是由于检查出道德风险的概率 p 较低，因此，a（1-p-αp）＞0，异地就医人员在不合作时的效用要比合作时要大，并且异地就医人员的效用对于医保监管机构的合作与不合作受不到影响，此时，博弈结果为（不合作，不合作）。因此，提高对异地就医人员和就医地医疗服务提供方惩罚，加强管理教育，才会出现（合作，不合作）的结果。

三、医疗保险异地就医结算道德风险的主要表现形式

1.异地就医人员的道德风险。随着异地就医结算工作的实行，异地就医人员在相对于没有实现异地就医结算的情况下，缓解了异地就医人员在就诊时的经济压力，但是凭借着医疗保险的报销的侥幸心理，利用小病大养、谎报病情、故意延长住院时间机会占用医疗资源，使用昂贵的药品替代本来可以使用价格低廉、效果好的药品，利用社保卡消费生活用品等节约意识不足问题出现。另外，异地就医人员与就医地医疗服务提供方联合通过伪造病例、“以药串药”等方式骗取医保基金。

2.就医地医疗服务提供方的道德风险。就医地医疗服务提供方的道德风险是指就医地医疗机构利用在医疗领域中拥有较强医学背景优势，诱导异地就医人员进行医疗消费，从而加重就医人员负担行为。就医地医疗服务提供方为降低自身职业风险，鼓励异地就医人员做重复的甚至是不必要的检查，滥用开处方药权力、分解住院等行为损害了异地就医人员的利益。由于发生的医疗费用不计入就医地医疗机构预算，对就医地医疗服务提供方缺乏约束，从而会加剧为增加就医地医疗服务供给方的收入而诱导异地就医人员进行医疗消费现象的产生。

3.医保经办机构的道德风险。为了使医疗保险能够真正起到减少“因病致贫、因病返贫”现象发生的作用，医保经办机构要做到恪尽职守，由于医保经办机构对医学内容知之甚少，对医保基金监管只能通过对异地就医人员所消费的医疗账单进行审核，监管方式存在很大的局限性。异地就医人员所发生的医疗费用是由两地的医保经办机构进行核算，不纳入就医地的医疗保险基金中，对就医地医疗机构并没有约束力，进而会产生监管漏洞，导致参保地医保经办机构的监管难度加大。

四、防范医疗保险异地就医结算道德风险的措施

1.加快推进专项医疗保险立法工作。在异地就医即时结算工作推进的过程中，道德风险之所以存在，很大程度上是没有专门的法律对相关利益、责任进行明确界定。我国目前对基本医疗保险的管理主要是依据于《社会保险法》，并没有专项的立法，依据相关的政策法规进行工作，缺乏权威性。建立社会医疗保险法是规范和约束各利益主体的主要依据，用法律权威性来表明医疗保险在国家中的地位，严肃处理违反社会医疗保险法行为，减少道德风险行为的发生。

2.加强宣传教育，重视道德体系的建设。通过在社会的不同层面，运用各种媒体的手段，对异地就医结算制度以及相关政策、法规进行宣讲，说明医疗保险在社会生活中存在的重大作用，提高价值判断能力。加强道德体系的建设能够有效地提高人们对于道德风险的判断力。因此，首先，要建立社会诚信体系，建立异地就医人员和就医地医疗服务提供方双方信用评级制度[2]，将医生服务质量与信用等级相联系，对违反道德体系的行为，加大惩处力度。其次，通过对就医地医疗服务提供方加强职业道德教育，提高综合道德素质。加快转变对就医地医生、医疗机构等级的评定方式，建立市场声誉机制[3]，使医院以及医生的等级与其自身的信用相关联，促使就医地医疗服务提供方在工作中多为就医人员考虑。

3.改变费用结算方式，建立专项基金。目前所实现异地就医即时结算是由两地医保经办机构进行定期核算，若是没有设立专项基金，就医地的医保经办机构并没有基金支出的压力，道德风险发生的几率将会有所提高。因此，医保机构可以通过对异地就医人员人口流动率、疾病种类等进行科学统计，在保证参保地医保基金正常运转的情况下，做出合理的基金预算，建立专项基金[4]。异地就医专项基金设立，对就医地医疗服务提供方有一定的约束力，促使其不断地降低医疗服务成本，提升医疗水平，用较低成本满足更多人员的需求。

4.健全异地就医结算信息系统。健全异地就医结算信息系统，不仅仅是完善异地就诊过程中相关医疗信息，减少信息不对称性，而且还应该具有智能实时监控功能，有发生道德风险行为倾向时，及时采取解决措施。通过完善异地就医结算信息系统，就医地医疗服务提供方能够增加对异地就医人员以往整个诊疗过程进行系统的了解，增强信息的交互性；医保经办机构利用异地就医结算信息系统随时调取异地就医人员病例，确定治疗过程合理性。同时，要加强对信息系统运行进行维护，防止医疗信息泄露以及医疗信息系统漏洞现象发生。

5.完善异地就医结算中对各方的监督管理。为减少异地就医结算过程中道德风险的发生，必须要完善信息披露制度，增强信息的透明度和监管渠道的多样性。就医地医疗服务提供方通过各种媒介对相关医疗项目收费标准实行实时公示；医保经办机构要加强专业的人才队伍建设，建立具有掌握医学、保险等专业知识的人才队伍，加大稽查力度；通过学习系列规章、制度等增强对自身的约束、监督，自觉调整不规范的行为。