右美托咪定对重型颅脑损伤患儿脑功能及应激反应、炎症反应的影响

葛荣领

(河南省信阳市中心医院 PICU, 河南 信阳, 464000)

颅脑损伤包括应激反应、炎症反应、脓毒症、颅内高压等病理生理过程导致的继发损伤。右美托咪啶是新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可用于儿科镇静。本研究探讨右美托咪定持续镇静对重型颅脑损伤患儿应激反应、炎症反应、脑功能及临床转归的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月—2017年6月本院儿科重症监护病区(PICU)收治的颅脑损伤患儿64例，其中男34例，女30例。纳入标准: 年龄1～14岁，改良格拉斯哥昏迷评分表(GCS)评分3～8分; 经头颅影像学(CT和/或MRI)检查提示重型颅脑损伤; 已完成初期治疗(如外科血肿清除术或去骨瓣减压术、机械通气、维持循环平稳、纠正低血容量、纠正贫血等)。

1.2 治疗方法

采用随机数字表法将64例患儿分为观察组和对照组，每组32例。2组患儿年龄、性别、小儿危重病例评分(PCIS)、儿童死亡风险评分(PRISM-Ⅲ)比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。对照组给予舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·h)镇痛，同时给予吸氧、抗感染、降颅压、静脉营养支持、维持内环境稳定、临时抗惊厥等常规治疗。观察组在常规治疗基础上给予右美托咪定1.0 μg/kg负荷量泵入, 10 min内完成，而后采用输液泵以0.3～0.6 μg/(kg·h)的速度持续泵入，维持镇静，每2～4 h进行躁动-镇静(RASS)评分，并调整镇静药物剂量，控制RASS评分在-1～0分。

1.3 观察指标

治疗后24、48、72 h, 采集股静脉血6 mL, 分装于4支1.5 mL的Eppendorf管，室温下自然凝固10 min, 2 000转/min离心20 min, 留取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清中IL-6、CRP、皮质醇、β-内啡肽的水平，严格按照试剂盒[通蔚试剂(上海)有限公司]说明书进行操作。

治疗后1、3、5 d进行GCS、脑电双频指数(BIS)及颅内压(ICP)评分，评分前2 h停止应用镇静、镇痛药物，尽量将患儿唤醒，评分由固定的3位医生同时进行，取平均数为记录数据。BIS采集数据时调控信号质量，信号质量指数(SQI)要求≥50%。ICP的检测采用床旁颅内压监测仪。

记录患儿临床转归及预后，包括脓毒症患儿比例、应用连续肾替代治疗(CRRT)的患儿比例、觉醒时间(从开始治疗到意识转清醒的时间)、儿童重症监护病房(PICU)住院时间(从入监护室治疗到转出PICU的时间)、病死率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，正态计量资料采用均数±标准差表示，比较采用配对t检验，定性资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿治疗后24、48、72 h应激炎症指标

治疗后48 h, 观察组IL-6、CRP、皮质醇、β-内啡肽水平显著低于对照组(P<0.05)。治疗后72 h, 观察组IL-6、CRP、皮质醇水平显著低于对照组(P<0.05), 而2组β-内啡肽水平无显著差异。见表1。

表1 2组患儿治疗后24、48、72 h应激炎症指标的变化比较

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 2组患儿治疗后1、3、5 d脑功能指标的变化

治疗后1 d, 2组GCS、BIS及ICP水平比较无显著差异(P>0.05)。治疗后3、5 d, 观察组GCS及BIS水平显著高于对照组, ICP水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患儿预后指标比较

观察组脓毒症发生率、觉醒时间、PICU住院时间显著低于、短于对照组(P<0.05), 2组CRRT患儿比例、病死率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患儿治疗后1、3、5 d脑功能指标的变化

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

表3 2组患儿预后指标比较

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

颅脑损伤患者常伴有疼痛、谵妄等表现，同时还伴有严重的应激反应、炎症反应，可持续至创伤后数日甚至数月[1]。强烈的应激反应可导致严重的继发性损害，如神经源性肺水肿、心肌顿抑，阵发性交感神经兴奋引起的呼吸频率及心率增快，代谢率增加导致的全身氧耗增加、脑水肿加重、颅内压增高，甚至出现颅内再出血。对于明显躁动的患者，有效的镇痛、镇静治疗可以帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘[2]。以往儿科的镇静治疗多采用巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药物，其中巴比妥类镇静药物有降低颅内压作用，但同时也会降低静脉血管张力和心肌收缩力，不易维持充分的脑灌注，半衰期长，镇静水平难以控制，不能完成唤醒以进行意识状态评价等缺点; 苯二氮卓类药物存在组织蓄积、镇静效力弱、呼吸抑制、逆转性兴奋及加重或延长谵妄症状等副作用[3], 临床应用效果不好。

右美托咪啶是新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，镇静效果也不需要激活γ-氨基丁酸系统，可产生一种类似于正常睡眠且可唤醒的镇静状态，尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者[4]。Ahmed等[5]发现，右美托咪定对小儿心、脑、呼吸系统功能的影响较小，血流动力学稳定且副作用小，在儿科应用中安全有效。

本研究显示, 2组患儿颅脑损伤后均发生显著的应激反应、炎症反应，适当的镇静、镇痛治疗能明显抑制IL-6、CRP、皮质醇、β-内啡肽等细胞因子的水平。有研究[6-7]认为，感染或外伤等刺激因素可激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致细胞因子水平升高，引发应激反应、炎症反应，继而产生脓毒症，同时还可作用于海马区5-羟色胺受体而产生谵妄，而谵妄也是独立的危险因子[8]。

右美托咪定可抑制交感神经的活性[9], 保障血流动力学指标处于稳定状态，提高炎症因子清除率以防治早期脓毒性休克[10]。同时，右美托咪定还具有镇静作用和器官功能保护作用[11-14]。本研究显示，持续应用右美托咪定维持镇静治疗，能够抑制颅脑损伤后应激导致的炎症级联反应，减少脓毒症的发生，改善患儿的脑功能，降低颅内压，改善患儿临床转归。