医患风险影响因子体系构建及实证分析

孙江洁，张利萍，张琦琦，张 华，姜园园，王 平，何成森

(1.安徽医科大学 卫生管理学院，合肥 230032；2.安徽医科大学 临床医学院，合肥 230601；3.中国科学技术大学 管理学院，合肥 230009)

2016年8月26日，中共中央政治局审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》，明确加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系。医患关系的好坏决定了医患风险发生率的高低，决定医患冲突事件的次数和等级。 在医疗卫生领域，医患双方保持“平和、务实、理性”，疾病痊愈率可以提高，医患关系可以得到改善，医患风险率才能降低。到底是什么原因导致患者的过激行为？医患风险的直接因素到底是什么？什么因素对医生/患者的影响更大一些？系列影响因素在影响医患风险过程中的作用效度如何等一系列问题的解决迫在眉睫。围绕医患风险的影响因子进行调查也就十分重要，其在缓解当前紧张的医患关系层面具有重要意义。

一、医患风险及影响因子缘起

风险的概念[1]最早出现在1895年的《经济学季刊》中，文章“作为经济因素的风险”首次提出风险概念，直到1988年，日本学者龟井利明认为风险就是不确定性，这一认识得到了学者们的一致认同。 安东尼·吉登斯从现代结构视角提出风险包括生态风险、经济风险、政治风险和社会风险四大类[2]。目前，我国正处于社会转型与社会结构变迁的重要历史时期[3]，由食品安全、收入分配、既得利益再调整等社会保障所引起的社会结构层面深层次风险，呈现出复杂、多变等特征，如：潘巧红等诠释了安全管理在静脉输液风险中的作用[4]、孙倩等强调了心理因素对缓解医护人员心理压力和降低医患风险的作用[5]、董咚等研究了信任危机背景下医疗风险管理机制等[6]。医患风险的概念及影响因素研究成为热点[6-7]。中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014-2015)》[8]指出，当前我国医患纠纷呈快速增长趋势，医患风险管控已然迫在眉睫。

二、 医患风险影响因子体系构建

一些理论把风险评估作为风险管控决策和行动的关键因素，这一理念也在相关研究中得到支持[9-13]。而医患风险评估的关键在于确立医患风险的影响因子，构建科学的评估指标体系。

(一)通过社会现象初步提取医患风险影响因子

当前，国内医院的医患风险管理部门存在不作为的现象，面对患者的投诉敷衍了事等易引发不必要的医患纠纷事件；医院岗位准入标准不明晰,导致医院管理者为了追求政绩、盲目扩大,追求经济效益,增大医院潜在医患风险；医院工资结构及奖惩方案存在不合理现象,以药养医、工资待遇与业绩挂钩等为过度医疗推波助澜；高新技术的应用，医护工作难度的提高增加了医患安全管理的风险；高频的医患纠纷给医师们增添了无形的心理压力，给医患互信带来了阻力，医患风险宣传教育迫在眉睫。针对突发的医患冲突事件，应急处理能力显得软弱无力，导致血腥医患纠纷事件时有发生；医德、医风因素成为社会大众对医务人员服务信任度最低的影响因素。综上系列社会现象，我们初步提出医院管理体制机制因素的7个影响因子(医患风险管理部门的设置、岗位准入标准、工资结构及奖惩方案、医患安全管理制度、医患风险宣传教育、医德医风教育和应急预案等)。

采用类似的方法，我们从医方、患方、政府和社会四个维度，观察和文献研究，初步得到医方因素维度，主要涵盖医院管理体制机制因素、信息沟通因素、医院物理环境及建设和医务人员自身因素条件四个方面，共30个三级影响因子；患方因素维度，主要涵盖患者自身因素、疾病状况因素、患方家庭因素条件三个方面，共21个三级影响因子；政府因素维度，主要涵盖法律法规、政策因素、落实执行条件三个方面，共11个三级影响因子；社会因素维度，主要涵盖大众认知、媒体因素条件两个方面，共9个三级影响因子。

(二)通过Delphi方法确定医患风险影响因子体系

第一步：专家遴选(根据专家的积极性和权威性评估确定专家)

针对医疗卫生行政部门管理者、医院管理者、医师、医疗卫生领域学者和社会媒体人员，选择20位副高级职称及以上的专家(专家基本情况见表1)对影响因子体系雏形进行Delphi方法咨询。

咨询过程中，利用公式(1)和(2)计算专家积极性系数和专家权威程度：

表1 专家的基本情况

(1)

(2)

得到结果是专家积极性系数为89.75%，大于70%这个公认的标准，专家权威程度0.912，说明专家对指标非常熟悉，积极性和权威性很高。其中判断依据和熟悉程度量化参照文献[14]。

第二步：指标遴选[15-16](根据专家意见的集中程度遴选指标，形成影响因子体系)

经过专家咨询得到医患风险影响因子体系包括4个一级指标(医方因素、患方因素、政府因素和社会因素)和68个二级指标，Delphi方法影响因子删除(或合并)率4.23%。

三、实证分析

针对遴选的影响指标体系，在安徽的合肥、安庆、阜阳等地随机选取近10家三级、二级医院开展问卷调研(调研600份问卷，有效问卷553份，有效率92.17%)，问卷对象包括医方人员和患方人员，具体比例按照医患比1:11的比例进行，进而根据问卷数据，进行结构方程分析，探索各影响因子间的关联性，进一步构建有效的影响因子系列。

首先，采用结构方程模型[17]对医方影响因子在医方因素维度的作用机制进行理论假设验证分析。

1.针对医院管理体制机制因素进行理论假设验证分析，结果发现，模型结构路径系数如图1所示，相关拟合指数如表2。

图1 影响因子对医院管理体制机制影响因素的作用模型

由以上的结构模型图可以得到：医患风险管理部门的设置(FDDPRHS1)、岗位准入标准(FDDPRHS2)、工资结构及奖惩方案(FDDPRHS3)、医患安全管理制度(FDDPRHS4)、医患风险宣传教育(FDDPRHS5)、医德医风教育(FDDPRHS6)和应急预案(FDDPRHS7)等7个结构变变量对内生潜变量医院管理体制机制因素(FDDPRHS)作用，其路径系数如图1所示，且均通过了显著性检验。

表2 影响因子对医院管理体制机制印象因素的作用模型拟合指数

从以上模型拟合指数可以看出，图1的结构模型拟合效果较好。

2.针对医院管理体制机制因素进行理论假设验证分析，结果发现，模型结构路径系数如图2所示，相关拟合指数如表3。

图2 影响因子对信息沟通因素的作用模型

由以上的结构模型图可以得到：医院信息化程度(FDDPRIC1)、风险信息化管理体系(FDDPRIC2)、部门间的协调(FDDPRIC3)、与上级单位的沟通(FDDPRIC4)、医患沟通部门设置效度(FDDPRIC5)和医患沟通培训制度(FDDPRIC6)等6个结构变变量对内生潜变量信息沟通因素(FDDPRIC)作用，其路径系数如图2所示，且均通过了显著性检验。

表3 影响因子对信息沟通因素的作用模型拟合指数

从以上模型拟合指数可以看出，图2的结构模型拟合效果较好。

3.针对医院物理环境和建设条件因素进行理论假设验证分析，结果发现，模型结构路径系数如图3所示，相关拟合指数如表4。

图3 影响因子对医院物理环境及建设条件因素的作用模型

表4 影响因子对医院物理环境及建设条件因素的作用模型拟合指数

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP113.385205.6690.9300.9420.9410.9180.000

由以上的结构模型图可以得到：新设备的应用情况(FDDPRPC1)、新技术的应用熟练程度(FDDPRPC2)、设备使用合理性(FDDPRPC3)、平均接诊人数(FDDPRPC4)、职称比例合理性(FDDPRPC5)、出院治愈率(FDDPRPC6)、出院平均费用(FDDPRPC7)和医院标识牌导诊设置(FDDPRPC8)等8个结构变变量对内生潜变量医院物理环境及建设条件因素(FDDPRPC)作用，其路径系数如图3所示，且均通过了显著性检验。

从以上模型拟合指数可以看出，图3的结构模型拟合效果较好。

4.针对医务人员自身因素进行理论假设验证分析，结果发现，模型结构路径系数如图4所示，相关拟合指数如表5。

图4 影响因子对医务人员自身因素的作用模型

表5 影响因子对医务人员自身因素的作用模型拟合指数

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP316.5841422.6130.9090.9160.9160.9230.000

由以上的结构模型图可以得到：服务态度和意识(FDDPRQP 1)、医技使用合理性(FDDPRQP 2)、医生解决患者问题有效性(FDDPRQP 3)、医生换位思考能力(FDDPRQP 4)、医生对收入水平满意度(FDDPRQP 5)、医生生理健康(FDDPRQP 6)和医生心理健康(FDDPRQP 7)等7个结构变变量对内生潜变量医务人员自身因素(FDDPRQP)作用，其路径系数如图4所示，且均通过了显著性检验。

从以上模型拟合指数可以看出，图4的结构模型拟合效果可以接受。这样，我们就完成了医方因素维度下的三级影响因子的结构模型构建及拟合指数的检验工作。接下来开展二级影响因素的模型结构路径系数确定及拟合指数检验。

5.针对医方因素数据处理和理论假设进行验证分析，结果发现，二级影响因素的模型结构路径系数如图5所示，相关拟合指数如表6。

图5 各影响因素对医方因素维度的作用模型

表6 各影响因素对医方因素维度的作用模型拟合指数

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP33.221216.6110.9790.9800.9800.9410.000

由以上的结构模型图可以得到：医院管理体制机制(FDDPRHS)、信息沟通因素(FDDPRIC)、医院物理环境及建设条件(FDDPRPC)和医务人员自身因素(FDDPRQP)对医方因素(FDDPR)作用，其路径系数如图5所示，且均通过了显著性检验。

从以上模型拟合指数可以看出，图3的结构模型拟合效果较好。到此，我们完成了医方影响因子在医方因素维度的作用机制分析。

类似的，我们可以得到患方因素的三级因子和二级因素的结构化模型及相关数据，并最终得出我们的二级、三级因子体系结构合理。

最后，在此基础上，我们针对医患关系[18]影响因素数据进行处理和理论假设进行验证分析，结果发现，一级影响因素的模型结构路径系数如图6所示，相关拟合指数如表7。

图6 各影响因素维度对医患关系的作用模型

由以上的结构模型图可以得到：医方因素(FDDPR)、患方因素(FPDPR)、政府因素(FGDPR)和社会因素(FSDPR)对医患关系(DPR)作用，其路径系数如图6所示，且均通过了显著性检验。

表7 各影响因素维度对医患关系的作用模型拟合指数

从以上模型拟合指数可以看出，图6的结构模型拟合效果较好。

四、结论

通过以上的分析表明，医患关系好坏取决于医方(医院管理体制机制、信息沟通、医院物理环境和医务人员)、患方(患者、疾病本身、患者家庭)、政府因素(法律法规、政策和执行力)和社会(大众认知和媒体)四个方面。只有同步做好这四个方面的工作，才能够真正从根本上降低医患风险，才能够改善当前紧张的医患关系。为此，我们提出五点建议：

第一，落实财务导向型医患风险管理机制[19]。基于医方因素，我们提出财务导向型医患风险管理，侧重于医护人员工资体制改革、医院财务安全管理，构建科学合理的工资结构体系，规避医护人员经济利益驱动下的过度医疗现象等。这与人力资源社会保障部、财政部、原国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》中完善公立医院薪酬制度，鼓励多劳多得、优绩优酬，有利于调动医务人员的积极性、主动性、创造性是相符的。

第二，科学、合理组建医院医患关系管理部门。基于社会因素，我们倡议医院组建专门医患关系管理部门，下设医疗保健科和医疗保险精算科，一方面宣讲投保必要性，传播保险公共知识、投保途径、疾病报销的流程(简述)、国家推行医保的目的和医保报销本身的固有局限等，另一方面从险种、事故鉴定、赔付过程三个方面推广医疗责任险的意义和作用，探索适合自己医疗机构的医疗责任险险种或组合，为医护人员合理转移医疗事故所带来的医患风险，缓和日益紧张的医患关系，避免医护人员因为自己的心理紧张而采取的防御性治疗行为。这对于深化、实施民政部、财政部等六部门印发的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》中要求各地资助低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众参加基本医疗保险，将建档立卡农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助是有积极意义的。

第三，建立定额动态调整医保支付方式。财政部、人力资源社会保障部和原国家卫生计生委联合发布通知，部署加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。通知要求实施基本医疗保险支付方式改革，统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。只有建立定额动态调整医保支付方式，才可以在一定程度上加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，提高患者对政策满意度。

第四，倡议在公立医院建立患者/家属健康数据联动，公立医院患者就医身份认定制度，实施分诊治疗。基于患方家庭因素，我们倡议立足医患关系实际和医疗经济支出实际，在公立医院倡导国家开展“家庭医疗账户”行动，建议“家庭医疗账户”与“医保账号”联动，拓展医保功能。

第五，在公立医院构建医患风险管控三级系统，提出行为经济学视角下的医患关系管控。“培训常态化、运作规范化和管理制度化”。特别值得关注的是拓展行业培训力度，从源头提升从业人员的职业精神，推行职业精神教育终身制。首先，在安徽省各医科院校全面开设《医患沟通教程》必修课，从源头上提升医学生的医患沟通水平和服务意识；其次，面向安徽省医科院校，在安徽医科大学开设《医患沟通教程》专业师资培训，提升教师教学水平，使得科研成果得到高质量推广；最后，安徽医科大学《医患沟通教程》教学团队针对各医院，开设流动性培训讲座，同步强化医患沟通技巧和职业精神的重要性，从思想上改善医患服务意识。