组合外固定支架联合皮瓣移植在小腿开放性骨折患者中的应用及对肢体功能的影响研究

张文韬 段 宁 陈 勋 刘 洋 宋 涛 喻资瑞 欧学海

开放性骨折是临床上常见的疾病，多数患者由于直接暴力引起，严重损伤者由高能量创伤所致，占肢体开放性骨折首位[1]。近年来，由交通事故造成的四肢骨折发生率呈上升趋势，其中以小腿骨折最多，患者骨折后如果得不到及时有效的治疗，将会产生骨外露、骨髓炎、骨缺损及肢体坏死等并发症，严重者将会引起伤残，影响患者健康[2]。常规治疗方法以内固定治疗为主，该方法虽然能满足治疗需要，帮助患者快速恢复肢体功能，但是长期疗效欠佳，难以达到预期的治疗效果[3]。临床中将外固定支架联合皮瓣移植用于小腿开放性骨折患者中效果理想，该方法有助于改善肢体功能，提高临床效果，但是该结论尚未得到进一步证实[4]。为此，本研究对小腿开放性骨折患者进行了外固定支架联合皮瓣移植治疗，探讨其在小腿开放性骨折患者中的临床效果及对肢体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2016年10月西安市红会医院收治的120例小腿开放性骨折患者，按随机数表法将其分为对照组和观察组，每组60例。对照组中男性35例，女性25例；年龄18～75岁，平均年龄(45.42±5.01)岁；车祸伤24例，压砸伤17例，坠落伤10例，机械伤9例；开放骨折Gustilo分型为Ⅱ型21例，ⅢA型24例，ⅢB型15例；X射线显示骨折位置为胫骨上段12例，中段18例，中下段30例。观察组中男性34例，女性26例；年龄19～76岁，平均年龄(45.12±5.32)岁；车祸伤22例，压砸伤19例，坠落伤9例，机械伤10例；开放骨折Gustilo分型为Ⅱ型20例，ⅢA型23例，ⅢB型12例；X射线显示骨折位置为胫骨上段14例，中段17例，中下段29例。两组患者性别、年龄、致伤原因及开放骨折Gustilo分型以及X射线显示骨折位置比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准。①符合小腿开放性骨折临床诊断标准[5]；②均经过生化指标、影像学检查最终得到确诊；③符合手术治疗适应证；④经医院伦理委员会批准同意，患者及家属自愿签署知情同意书。

(2)排除标准。①不符合小腿开放性骨折临床诊断标准；②资料不全或难以配合治疗者；③合并心、肝、肾功能异常者。

1.3 治疗方法

(1)两组患者入院后完善相关检查，根据检查结果结合临床表现制定相应的治疗方法。两组术前均彻底清创，伤口反复大量盐水冲洗有助于复位固定。

(2)对照组。采用内固定支架固定治疗：在胫骨结节上近髌腱附着点部位将髓腔钻开，C臂X射线下观察，复位牵引骨折后进行维持、扩髓及插入操作，将髓内钉瞄准装置引导下安装锁钉，清洗后关闭切口完成手术，术后根据创面恢复情况进行一期创面修复。

(3)观察组。采用外固定支架联合皮瓣移植治疗：对患者创面清洗完毕后确定患者骨折的具体位置、骨折的性质等，选择合适的外固定支架，治疗时可以采用克氏针进行局部固定，恢复下肢长度，对骨折端钻孔后加入螺钉进行固定。C臂X射线下观察固定的位置，待固定满意后依次锁紧支架的各个关节。固定完毕后选择合适的负压封闭引流材料，缝合负压封闭引流材料的闭合切口，采用打薄戳孔后原位回植打包固定，采用负压引流管连接中心负压吸引，控制吸引压力为-0.3～0.4 kPa进行持续负压牵引，观察负压牵引效果，连续进行7～9 d负压。负压完毕后观察创面肉芽组织生长情况和创面清洁情况等，对于符合要求者行皮瓣移植修复治疗。

(4)两组术后给予患肢抬高、保暖等常规治疗，根据每位患者情况给予抗感染、抗凝剂抗血管痉挛治疗等。术后密切观察两组患者皮瓣的颜色、温度、是否发生肿胀等。同时，术后2～3周根据患者恢复情况正确指导患者功能锻炼。

1.4 观察指标

(1)治疗效果。观察两组术后创面愈合时间、骨折愈合时间、住院时间及下床时间。

(2)肢体功能。采用髋关节Harris评分量表对两组术前、术后14 d、1个月和3个月进行髋关节Harris评分，该评分量表有4个领域，15个条目。4个领域包括：疼痛、功能、畸形及关节活动，Cronbach"s α信度系数为0.811～0.904，满分100分，得分越高，治疗效果越理想[6-7]。

(3)安全性。观察两组术后并发症发生率，包括切口感染、畸形愈合、跛行及截肢等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件处理数据，计数资料行x2检验，计量资料行t检验，采用(x-±s)表示，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后症状改善时间比较

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(t=0.193，P＞0.05)；观察组治疗后创面愈合时间、住院时间及下床时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=19.581，t=15.936，t=18.942；p＜0.05)，见表1。

2.2 两组术前和术后不同时间点髋关节Harris评分比较

两组术前髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(t=1.025，P＞0.05)；观察组术后1个月、3个月和6个月髋关节Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(t=20.129，t=18.252，t=19.481；p＜0.05)，见表2。

2.3 两组术后6个月并发症发生率比较

观察组术后6个月并发症发生率为6.67%，对照组为15.0%，两组治疗后并发症发生率比较，差异有统计学意义(x2=7.931，p＜0.05)，见表3。

表1 两组骨折患者术后症状改善时间比较

表1 两组骨折患者术后症状改善时间比较

组别 例数 创面愈合时间(d) 骨折愈合时间(月) 住院时间(d) 下床时间(d)观察组 60 15.32±4.36 6.74±1.37 7.93±2.83 4.42±2.31对照组 60 25.12±5.94 6.81±1.39 12.84±3.01 9.94±2.57 t值 19.581 0.193 15.936 18.942 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组骨折患者手术前后不同时间髋关节Harris评分比较(分，

表2 两组骨折患者手术前后不同时间髋关节Harris评分比较(分，

组别 例数 术前 术后1个月 3个月 6个月观察组 60 73.42±7.41 86.47±8.35 91.25±4.36 92.15±4.31对照组 60 75.31±7.44 78.52±7.47 80.94±4.91 85.31±5.18 t值 1.025 20.129 18.252 19.481 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组骨折患者术后6个月并发症发生率比较[例(%)]

2.4 典型病例分析

患者男性，56岁，因车祸伤入住医院，入院后均经过影像学检查确诊为小腿开放性骨折，患者股前外侧穿支皮瓣治疗，取得预期的治疗效果，如图1所示。

图1 典型骨折患者病例X射线影像及照片图像

3 讨论

当胫骨受到直接暴力打击、压扎时，由于解剖部位的关系容易造成胫骨前内侧与皮肤紧贴，再加上皮下无肌肉组织保护，导致小腿开放性骨折发生率较高[8]。同时，胫骨干前内侧软组织相对较少，血供并不丰富，容易增加骨折感染率，增加其治疗难度。常规治疗方法以内固定支架治疗为主，该方法虽然能满足治疗需要，但是患者治疗后深部感染率较高，不利于术后恢复[9]。

近年来，外固定支架联合皮瓣移植在小腿开放性骨折患者中得到应用，且效果理想。本研究结果显示，外固定支架联合皮瓣移植的治疗有助于缩短创面愈合时间，提高临床效果。外固定支架作为开放性骨折患者中比较重要的治疗手段，具有创伤小、操作简单、安全等特点，能最大限度的实现对骨膜、软组织的保护，促进创面及骨折愈合[10]。此外，外固定支架的使用能为医生清除创面提供视野，有助于创面的清洁，避免了感染发生率[11]。同时，外固定支架的使用有助于患者早期实现膝、踝关节功能活动，能促进关节功能的早期恢复，有效的预防肌肉的萎缩，从而降低术后血栓等并发症发生率[12]。本研究结果表明，外固定支架的使用有助于促进患肢功能的早期恢复，提高临床效果与南宠等[13]研究结果一致。

对于伴有皮肤软组织损伤的小腿开放性骨折患者如果得不到正确、及时的处理，将使早期皮肤软组织的进一步缺损，加剧疾病发展，严重者甚至发生感染[14]。本研究中入组患者均伴有不同程度的软组织损伤，治疗时对患者创面进行彻底清创，采用大量生理盐水进行冲洗，尽可能保护健康组织及组织再生修复，促进组织愈合，有助于提高皮瓣移植成功率，为骨折的愈合提供良好的营养支持[15]。临床上，小腿开放性骨折患者外固定支架联合皮瓣移植治疗效果理想，能发挥不同治疗方案优势，提高肢体功能，促进创面早期愈合。

外固定支架联合皮瓣移植具有较高的安全性，用于小腿开放性骨折患者中能提高手术成功率及安全性。小腿开放性骨折患者外固定支架联合皮瓣移植治疗效果理想，能够改善肢体功能。