G省公立医院债务现状分析与防范化解的思考

■谢谋盛 鲁燕峰

为全面摸清G省公立医院现阶段长期债务情况，确保公立医院的可持续发展，G省卫生主管部门开展县级以上公立医院长期负债情况专题调研，调查对象包括G省省直医院10家、各设区市所辖县级以上公立医院230家。抽取样本地区，现场调研了G省县级以上公立医院长期债务的现状。笔者有幸受邀参与了此次过公立医院长期债务的调研，受益匪浅，现将调研结果与大家共同探讨，愿为公立医院负债的防范与改善，提出一点浅见。

2017年末，G省共有 282家公立医院，各级公立医院的长期负债总额为115.39亿元，其中：城市医院占50.9%，区级医院占5.5%，县级医院占43.6%。长期负债主要包含长期借款、长期应付款。其中长期借款主要由基本建设负债和设备购置负债组成，这也是大多数公立医院举债的主要用途。2017年末G省各级公立医院长期借款总额99.93亿元，占长期负债的86.6%，其中基本建设负债总额59.71亿元，设备购置负债总额12.32亿元；长期应付款15.46亿元。

一、各级公立医院的长期负债调研情况

1.城市医院。

G省城市医院共70家，长期负债总额为58.73亿元。其中长期借款总额54.4亿元，主要包含基本建设负债总额36.71亿元，设备购置负债总额8.01亿元，长期应付款4.34亿元。G省70城市医院大多地处城市中心，占有区域优势和多种资源优势，年诊疗人次数达2849万人次，占G省总诊疗人次数的43.3%，长期借款占长期负债比重高达92.63%，且近3年都高达92%以上，这一比例长期居高不下，反映了城市医院的融资用途主要是基本建设和设备购置，融资方式多样，以银行贷款、各类债券、其他借款为主。

2.区级医院。

G省区级医院共31家，长期负债总额6.38亿元。其中：长期借款总额4.5亿元，主要包含基本建设负债总额1.78亿元，设备购置负债总额0.74亿元；长期应付款1.88亿元。因区级医院数量最少，年诊疗人次数仅382万人次，占G省总诊疗人次数的5.8%，规模相对较小，融资方式较单一，大多数采用银行贷款购置设备。其长期借款占长期负债的比重较城市、县级医院略低一些，为 70.53%，但近 3年也呈现持续增长趋势。

3.县级医院。

G省县级医院共181家，长期负债总额50.28亿元。其中长期借款总额41.04亿元，主要包含基本建设负债总额21.22亿元，设备购置负债总额3.56亿元；长期应付款9.24亿元。2017年县级医院诊疗人次数高达3352万人次，占G省总诊疗人次数的50.9%，2017年末长期借款占长期负债比重高达81.62%，较2016年同比下降了5.31%。县级医院的长期借款在一定程度上得到了控制，但县级医院融资方式灵活多样，分别为银行贷款、非银行金融机构融资、各类债券、其他借款，融资用途也不局限于基本建设、购置设备，还有其他用途：例如医院院区搬迁、维持日常运行、借新债还旧债等。县级医院大多举债运营，偿债压力较大，存在一定的财务风险。

二、公立医院负债及偿债能力分析

G省公立医院2017年卫生财务年报数据显示：

1.公立医院综合资产负债率为48.94%，其中：城市医院综合资产负债率47.55%，区级医院综合资产负债率59.22%，县级医院综合资产负债率49.86%。由于卫生财务年报数据统计样本量大达282家，掩盖了一些大型城市医院、县级医院资产负债率已超警戒线70%的实际情况，个别县级医院资产负债率高达120%以上，运营情况堪忧。

2.公立医院整体流动比率为1.45，其中城市医院流动比率为1.51，区级医院流动比率为1.20，县级医院流动比率为1.39，普遍低于风险值2，说明有部分医院已经出现流动资产偿还流动负债的能力较弱。

3.各级公立医院的速动比率虽大于1，但实地调研地区各级公立医院专题汇报反映医院医改后医疗服务价格补偿不到位，地方财政投入不足，现金流十分紧张，现行的医保总额付费制长期占用医院流动资金，人力成本、运行成本逐年增大，导致公立医院持续亏损和长期负债经营。

三、G省各级公立医院长期债务调查分析

1.省直10家公立医院长期债务。

截至2018年5月，省直10家公立医院融资总金额为30.8亿元，2017年末长期债务总额为28.2亿元，占城市医院长期债务总额的48%。2018年应偿还本息3亿元，2019年应偿还本息 4.5亿元，2020年应偿还本息4.2亿元，省直10家医院近三年年均结余分配金额为8.9亿元。总体上看，省直公立医院按近三年年均结余分配金额水平，偿付2018～2020年长期债务的应付本息后仍有结余。9家省直医院通过银行贷款、各类债券融资用于医院基本建设、设备购置和其他用途，1家医院无长期债务。

据调查，5家省直三甲医院，因新院建设属省级重点建设项目，获得地方政府债券、政府贴息贷款，但是后续建设支出如新院区室内外装修、信息网络建设、医疗设备采购等款项资金需求量大，偿还压力巨大。有个别省直医院因医改政策性亏损远超提高医疗服务收费的补偿，当年医疗收支结余亏损金额较大，在一定程度上影响了医院的持续经营，导致购货款付款账期被迫延长，有省直公立医院人才流失严重。

2.各设区市公立医院长期债务。

本次调查G省各设区市公立医院共230家，覆盖全省所有样本地区的城市级、区级、县级公立医院。

一个新的理论体系的提出和实践，必然需要突破旧理念和旧习惯的藩篱和禁锢。当前，基层监狱在践行“五大改造”新格局中，主要存在以下问题：

根据本次调查结果，截至2018年5月，G省各设区市公立医院融资总额为 174.2亿元，2017年末长期债务年末总额为131.8亿元，2018年应偿还本息38.2亿元，2019年应偿还本息32.8亿元，2020年应偿还本息23.9亿元，各设区市公立医院近三年年均结余分配金额为5.6亿元。由此可见，各设区市公立医院按近三年年均结余分配金额水平，偿付2018～2020年长期债务的应付本息有很大资金缺口，偿债压力大，很有可能出现财务风险。G省中、西部地区的各级医院近三年年均结余分配金额的合计数为负数，总体上呈现亏损经营。

下面随机抽取样本地区的长期债务进行分析。

（1）G省南部地区。

本次调查了G省南部地区所辖40家公立医院，含城市医院7家，区级医院4家，县级医院29家，共开放病床18 090张。各级医院融资总额为37.2亿元，纳入地方政府债务平台的长期债务金额仅为10.3亿元。2017年末长期债务总额为27.1亿元，2018年应偿还本息5.2亿元，2019年应偿还本息 5.4亿元，2020年应偿还本息 5.5亿元，近三年年均结余分配金额为2.8亿元，偿债压力较大。

所辖7家城市医院共开放病床5186张，融资总金额7.4亿元，纳入地方政府债务平台的长期债务金额为5.0亿元。2017年末长期债务总额为4.9亿元，2018年应偿还本息 1.4亿元，2019年应偿还本息1.5亿元，2020年应偿还本息 1亿元，近三年年均结余分配金额为1.7亿元。长期债务融资方式前三位分别为银行贷款、各类债劵、非银行金融机构融资，融资用途前三位分别为设备购置、基本建设、其他用途。

4家区级医院共开放病床1635张，融资总金额0.9亿元，未纳入地方政府债务平台。2017年末长期债务总额为1.2亿元，2018年应偿还本息0.5亿元，2019年应偿还本息0.4亿元，2020年应偿还本息 0.3亿元，近三年年均结余分配金额为0.2亿元。长期债务融资方式常采用银行贷款、其他借款，融资用途多为设备购置、其他用途。

G省南部地区人口众多，所辖29家县级医院共开放病床11269张，融资总金额 28.8亿元，纳入地方政府债务平台5.2亿元。2017年末长期债务总额为21亿元，2018年应偿还本息 3.2亿元，2019年应偿还本息3.5亿元，2020年应偿还本息4.2亿元，近三年年均结余分配金额仅为0.9亿元，偿债压力巨大。长期债务融资方式前三位分别为非银行金融机构融资、银行贷款、各类债劵，融资用途前三位排名分别为设备购置、基本建设、其他用途。

（2）G省西部地区。

本次调查了G省西部地区所辖17家公立医院，含城市医院5家，区级医院4家，县级医院8家，共开放病床5 934张。各级医院融资总额为18.8亿元，纳入地方政府债务平台7.1亿元。2017年末长期债务总额为15.6亿元，2018年应偿还本息3.4亿元，2019年应偿还本息2.5亿元，2020年应偿还本息 2.2亿元，近三年年均结余分配金额为－0.5亿元，整体出现负结余。

所辖5家城市医院共开放病床3190张，融资总金额10.8亿元，纳入地方政府债务平台5.2亿元。2017年末长期债务总额为8.1亿元，2018年应偿还本息 1.8亿元，2019年应偿还本息1.2亿元，2020年应偿还本息1.3亿元，近三年年均结余分配金额为0.3亿元，偿债压力较大。长期债务融资方式分别为银行贷款、各类债劵、非银行金融机构融资、其他借款，融资用途主要用于设备购置、基本建设。

4家区级医院共开放病床756张，融资总金额0.7亿元，未纳入地方政府债务平台。2017年长期债务年末总额为0.4亿元，2018年应偿还本息0.2亿元，2019年应偿还本息 0.2亿元，2020年应偿还本息0.05亿元，近三年年均结余分配金额为－0.08亿元。长期债务融资方式采用银行贷款、其他借款、非银行金融机构融资，融资用途多为基本建设、设备购置、其他用途。

所辖8家县级医院共开放病床1988张，融资总金额7.2亿元，纳入地方政府债务平台1.9亿元。2017年末长期债务总额为7亿元，2018年应偿还本息 1.4亿元，2019年应偿还本息1.1亿元，2020年应偿还本息0.9亿元，近三年年均结余分配金额为－0.7亿元，偿债压力巨大。长期债务融资方式前三位分别为银行贷款、非银行金融机构融资、各类债劵，融资用途前三位排名分别为基本建设、设备购置、其他用途。

（3）G省东部地区。

本次调查了G省东部地区所辖37家公立医院，包含城市医院5家，区级医院3家，县级医院29家，共开放病床12415张。各级医院融资总额为27.2亿元，已纳入地方政府债务平台的长期债务金额为12.2亿元。2017年末长期债务总额为 22.8亿元，2018年应偿还本息8.8亿元，2019年应偿还本息 9.8亿元，2020年应偿还本息 4.6亿元，近三年年均结余分配金额为1.2亿元。

所辖5家城市医院共开放病床2 619张，融资总金额3亿元，纳入地方政府债务平台0.85亿元。2017年末长期债务总额为2.3亿元，2018年应偿还本息 0.9亿元，2019年应偿还本息0.3亿元，2020年应偿还本息0.3亿元，近三年年均结余分配金额为0.9亿元。长期债务融资方式分别为银行贷款、各类债劵、非银行金融机构融资，融资用途主要用于基本建设、设备购置、其他用途。

本次调查3家东部地区区级医院共开放病床1141张，融资总金额1.65亿元，纳入地方政府债务平台1.2亿元。2017年末长期债务总额为 1.4亿元，2018年应偿还本息1.3亿元，2019年应偿还本息 1.3亿元，2020年应偿还本息 1.3亿元，近三年年均结余分配金额为0.04亿元。长期债务融资方式仅采用银行贷款，融资用于基本建设。

调查29家县级医院共开放病床8655张，融资总金额22.6亿元，纳入地方政府债务平台10.1亿元。2017年末长期债务总额为19亿元，2018年应偿还本息 6.6亿元，2019年应偿还本息 8.1亿元，2020年应偿还本息2.9亿元，近三年年均结余分配金额为0.2亿元，偿债压力巨大。该地区县级医院体量大，开放病床数占G省东部地区的70%，资金需求量大，融资方式多样，多采用非银行金融机构融资、银行贷款、各类债劵，融资用途主要用于设备购置、基本建设、其他用途。

（4）G省中部地区。

本次调查了G省中部地区为国家新医改首批试点地区，所辖9家公立医院，含城市医院3家，区级医院1家，县级医院5家，共开放病床3701张。各级医院融资总额为5.1亿元，已纳入地方政府债务平台的长期债务金额为4.1亿元。2017年末长期债务总额为4.5亿元，2018年应偿还本息0.8亿元，2019年应偿还本息0.14亿元，2020年应偿还本息0.16亿元，近三年年均结余分配金额为-0.04亿元，整体出现负结余。

所辖3家城市医院共开放病床1984张，融资总金额 5亿元，纳入地方政府债务平台4.1亿元。2017年末长期债务总额为4.5亿元，2018年应偿还本息 0.8亿元，2019年应偿还本息0.13亿元，2020年应偿还本息0.13亿元，近三年年均结余分配金额为－0.11亿元。G省中部市人民医院新院及综合大楼建设，改善了G省中部市民群众的就医环境，提升了该市的综合医疗水平，医院有序发展，取得建设发展的新成效。由于建设资金除综合大楼中央补助8859万元外，其余建设资金都是自筹，大部分来源于银行贷款。长期债务中纳入地方政府债务平台金额占融资金额的 81%，G省中部市财政对医院的支持力度较大。2014年财政定向置换债券20 390万元，缓解医院院的债务利息支出，但不能根本性解决医院的债务压力。医院综合大楼建设还未完成，预计应付工程款5 000余万元将进一步增大了该院的还债压力。

本次调查1家区级医院共开放病床20张，属全额拨款事业单位，没有长期债务。

所辖5家县级医院共开放病床1697张，融资总金额0.08亿元，未纳入地方政府债务平台。2017年末长期债务总额为0.04亿元，2018年应偿还本息0.01亿元，2019年应偿还本息 0.003亿元，2020年应偿还本息0.02亿元，近三年年均结余分配金额为0.07亿元。融资方式多为银行贷款，用于医院基本建设。

四、公立医院长期债务产生的原因

长期以来，公立医院的基本建设和设备购置主要依靠医院从外部融资解决，主要原因有：

1.医改后医院的业务收支结余情况不理想。

公立医院突出公益性，不仅要为广大患者提供日常就医服务，还需要随时完成政府派遣的卫生公共服务任务，随之付出大量的人、财、物力成本。现行财政补偿机制的落实主要依据地方政府的财政能力，而不是公立医院的实际支出水平为参考。公立医院实施医改取消药品加成后，由于调整医疗服务价格不到位，财政补偿不足，不能满足公立医院运营和发展的需求，导致全国近三成公立医院出现医疗收支结余亏损。

2.公立医院缺乏对应收医疗款的有效管理机制。

公立医院常年被医保占用大量资金，甚至长期挂账无法收回。现行医保政策实行总额包干，超支部分完全由医院承担，公立医院面临着做的多，亏的多。而医保资金结算周期较长，结算资金到账不及时，随着业务增长公立医院现金流量压力加大。同时公立医院加强医保结算费用的审核对账要求医保、财务、信息等相关专业人才具备较强的专业胜任能力、沟通能力，借助信息化平台加强稽核和催收，形成应收医疗款的长效管理机制。

3.公立医院对融资筹集的资金缺乏科学统筹安排。

在公立医院负债构成中，既有为了满足医院正常医疗业务发展产生的负债，也有规模的盲目扩张所致不当债务。公立医院对所筹资金使用缺乏科学统筹规划，筹款和用款存在一定的时间差，导致资金使用效率不高。对资金结构缺乏科学分析，忽略了各种筹资方式的优缺点和资金成本的考虑，不重视筹资结构与资金成本的关系，造成资金结构不合理。

五、防范和化解公立医院债务风险的意见与建议

1.政府化债。

借鉴我国医改试点省份安徽的做法，通过地方政府债务置换方式化解公立医院一类存量，全面开展审计甄别，锁定公立医院二类、三类存量债务，实行“一院一策”，支持公立医院多渠道化解二类、三类存量债务，加强公立医院在建项目管理，建立公立医院债务化解及管理工作奖补机制，加强新债源头控制管理，完善投入机制。对公立医院来说，政府化债无疑是解决债务问题的最佳出路，但同时对于医院的运营还要加强监管，以防范化债之后继续举债的恶性循环。

2.盘活存量债务。

对于负债购置医疗设备的公立医院来说，可以与社会资本或民营医院通过建立区域性检验检查中心，将医疗设备转售或是以资产入股形式参与区域性检验检査中心建设，既可以回收资金以偿还债务，也有利于民营医疗机构和其他中小型公立医院使用高端医疗设备，可在增加设备的使用频率的同时大幅降低患者的检查成本。

3.规范公立医院融资管理。

虽然政府严格控制公立医院建设规模、贷款行为，但收效甚微。甚至某些地方政府不投入，反而默许医院举债建设，给以相应银贷款贴息政策。由于医疗资源配置和竟争优势的差异性，不同医院的经营能力和偿还水平各异，导致了一部分公立医院通过借入流动资金以借新债还旧债，实质上等同于增加了政府性债务；另一部分属于政府性债务的医院负债，很多仍然是由医院以医疗业务收支进行正常偿还，并没有最终形成事实上的政府债务，有些医院不能按期偿还形成拖欠。对于各级各类公立医院，各级政府应当在严格控制公立医院贷款规模款的基础上，按照医院财务状况和偿债能力进行分类管控。

4.建立健全相关法律制度，改善公立医院的筹资环境。国家层面已日益重视包括医疗领域在内的政府与社会资本的合作，2014年末出台《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》等关于PPP合作机制的文件，更进一步为医疗领域的制度创新提供了空间。但PPP模式在医疗领域的具体操作实施细则仍未明确，相关制度建设还需加快进程，以便更好的指导医院融资工作的开展。

5.完善医保费用结算制度。加强医院与医保部门的协调沟通，探索建立科学合理的医保结算办法，按比例提前为医院拨付医保费用，最大限度地保障医保资金回笼，确保医保费用及时拨付，增强医院资金周转能力。

6.加强医院内部管理，建立健全风险评估机制。加强对应收医疗款、预收医疗款的管理，优化资金结构，降低资金成本，对医院举债事项进行事前控制。公立医院应积极推行总会计师制度，根据自身功能定位制定整体战略规划，完善医院预算管理及债务的可行性研究，加快预算执行进度，最大程度争取财政拨款（项目补助），积极应对财务风险，实施公立医院经济运行精细化管理。