“仁济泌尿”模式助力提升泌尿外科临床服务效能

董 樑，薛 蔚

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 200000)

提供优质的医疗服务，是各级各类医院的首要任务和主要职责。原国家卫生计生委和国家中医药管理局在2015年发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发[2015]2号)中明确指出，医疗服务事关人民群众切身利益，事关国计民生，事关医药卫生体制改革成效[1]。随着医改逐步深化，根据新形势下医疗服务需求变化，进一步改善医疗服务，改进医疗服务流程，创新方便人民群众看病就医的措施，对于促进医药卫生体制改革，落实群众路线教育，让人民群众切实感受到医改成效，提高社会满意度，和谐医患关系等具有重要意义。

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科(以下简称“仁济泌尿”)目前是国家卫计委临床重点专科、教育部211工程重点建设学科、上海交通大学重点学科。在多年的发展中，仁济泌尿始终秉持以患者利益为首位的理念，以专病为抓手、以亚专业为单位，以日间手术为特色，不断优化学科管理体系，总结了具有特色的RENJIURO临床工作模式，在提升临床服务效能方面取得了较为显著的成果，为各临床学科，尤其是泌尿外科的管理，提供了一定的经验与参考。

1 RENJIURO模式的介绍与实践

众所周知，医务人员的业务水平、专业素养以及技术设备等因素直接影响着临床服务的效能，但是另一方面，科学而有效的管理手段，往往可以产生事半功倍的效果，使医疗服务效能获得更大程度上的提高。因此，仁济泌尿在技术层面和制度层面分别开展了卓有成效的改革与创新，形成了具有特色的RENJIURO模式，具体而言，包括8个方面：大力引入新技术(Recruitment of novel technologies)、建立电子信息系统(Electronic managing system)、护理与文秘协助临床(Network of secretaries and nurses)、培养青年专病人才(Junior specialist training)、自主改进传统手术技术(Improvement of traditional surgical methods)、进行亚专业建设(Uro-subspecialization)、各项工作流程明确(Reformation of flow charts)、门诊-住院组织结构优化(Organization structure modification)。

1.1 专业技术层面

1.1.1亚专业团队的建设 随着医学科学的飞速发展，每一个学科领域的知识体系在过去数十年间都得到了极大的扩充和细化，亚专业化建设将原先一个科室的专业病种根据亚类进一步细分，并将医生根据亚专业分组，进一步做到术业有专攻[2]。仁济泌尿自2005年起建立了泌尿系肿瘤(肾脏肿瘤、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤)、男科学、泌尿系结石、前列腺增生、排尿功能障碍及盆底整复、小儿泌尿和肾移植共7大亚专业。

得益于亚专业团队的建立，仁济泌尿对其临床运作模式进行大胆、全面地调整。传统的临床管理模式可以用“垂直”结构来描述(图1A)，即科主任下设若干行政副主任，再由副高级以上职称的医生作为带组医生分成若干个临床小组，分别带领主治医师和住院医师开展临床工作，每个临床小组的床位固定，独立自治。该模式的弊端在于容易形成床位的“割据”，各带组主任主观能动性缺乏激励，青年医生难以脱颖而出[3]。而基于亚专业团队的建设，仁济泌尿改变传统模式，建立了全新的“平面”结构(图1B)，即所有病区床位由3位主治医师负责管理，副主任医师及主任医师只参与建设亚专业，而不具体带组，患者的收治和手术都以亚专业为单位开展，床位随机分配，形成亚专业组间的良性竞争。这样一来，便打断了医生对床位的“割据”和依赖，各亚专业蓬勃发展，青年医生们得以更快地脱颖而出。

1.1.2培养青年专病人才 在亚专业团队细分的基础之上，对于青年医师，科室更是鼓励大家做到“专人看专病”。学科目前主治医师以上医师33名，每人必须在完成住院总医师后专攻各亚专业中某1～2个疾病，或一个疾病的某专项治疗。由此科室的临床结构从由老专家统领的“狮子王”模式转变为小专家们遍地开花的“群狼”时代。

图1传统科室管理及仁济泌尿管理模式图

A.传统“垂直”化学科管理模式；B.改革后的“平面”化学科管理模式

此举是亚专业发展的进一步升华，从医生的成长来看，在某一专病聚焦耕耘，往往可以更快地成为该领域的“小专家”，获得相应的临床及学术地位，以及稳定的患者群体；从患者角度看，当医生们术业有专攻后，患者获得的治疗将更专业、更与时俱进；从医疗资源的分配来看，青年专病梯队建成之后，将改变患者就医盲目地一味寻找“大专家”的陈旧观念，转而寻找“最适合”自己的专病医生。此外，青年医师在业务上正值培训阶段，需要训练，也渴望得到训练的机会。充分调动青年医师的积极性，鼓励精于专病的青年医师们投身成为临床的主力军，既满足了人才培养的需要，又符合学科的发展规律。当越来越多的小专家可以独当一面时，科室的手术能力和业务水平也将随之提高。

1.1.3大力引入新技术 微创与腔内治疗是泌尿外科手术的两大特色，最近10年来，国内外各类应用于泌尿外科的新设备、新技术层出不穷，大大改善了泌尿外科手术的操作难度、操作风险和治疗效果，使不少大型手术实现微创化，使腔内手术实现日间化，显著改变了泌尿外科临床诊疗的格局和效率。仁济泌尿通过持续不断地引入各类新技术，显著提升了自身的临床服务能力，及时利用了这些新技术的优势。

2015年5月起，仁济泌尿率先在国内开展的超微经皮肾镜碎石术(ultra-micro percutaneous nephrolithotomy，UMP)，采用F13或F11超微通道，让经皮肾镜碎石术术后达到完全无管化，并实现日间手术化，截至2016年已行UMP术183例，占全部经皮肾镜碎石术的39.7%，总量位列国内首位、国际前列，并于2016年7月建立中国唯一的UMP培训中心[4]。良性前列腺增生的手术治疗也逐渐由传统的经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate,TURP)术向更加安全微创的激光手术转变，包括钬激光前列腺剜除术和绿激光前列腺汽化术，2013年至2016年已完成激光前列腺手术共1 482例，在国内位居前列。并且于2014年1月正式建立亚洲首个“钬激光前列腺剜除术培训学院”。仁济泌尿与以妇科为主的多学科联合成立了盆底疾病诊疗中心，自2015年起开展骶神经调节器(Interstim)置入术，实现对于下尿路功能障碍的双向调控，目前已开展骶神经调节器置入术(Ⅰ期+Ⅱ期)81台，位居全国首位，且临床效果良好。同时，自2014年9月医院引入达芬奇机器人手术以来，仁济泌尿开展的机器人手术逐年增加，2016年共开展机器人手术339例，占医院机器人手术总量的70%左右。其中机器人辅助全膀胱切除术115例，位列全国第一；前列腺癌根治术162例，位列全国第六。

1.1.4自主改良手术技术和方法 经过大量的手术实践和经验总结，仁济泌尿在过去的几年中对多种不同的术式进行了自主的改进，其中部分术式的改良和创新取得了良好的临床效果，既树立了专业和学术品牌，同时也吸引了大量的患者，成为了学科的核心竞争力。

以良性前列腺增生的钬激光剜除术为例。相关亚专业组的医师经过多年的探索，总结出改良的“三叶十七步法”，在不改变短期术后并发症的情况下，简化手术步骤，缩短手术时间，尤其对>80 g的大腺体而言，该改良术式具有明显的优势，使此类手术基本可做到完全日间化。

在早期肾癌的治疗领域，仁济泌尿基于早期肾癌的生长方式和病理学特点而独创性地提出了“球冠状”肾部分切除术[5]。其与经典肾部分切除术的关键区别在于术中寻找肾实质-肿瘤“过渡带”作为切除肿瘤时的操作平面。该自主创新的术式为肾部分切除确定了一个最佳的解剖层面，在理想层面上既能保证无残留地完整切除肿瘤，又能最大程度地保留肾实质体积，并且尽可能减少对血管和集合系统的损伤，在肿瘤根治效果、肾功能保护效果和手术安全性这三方面均具有显著的优势。

1.2 管理制度层面

1.2.1门诊-住院组织结构优化 仁济泌尿对学科的门诊-住院架构进行了大胆的改革与创新，形成了“大门诊、小病房”的临床诊疗格局，每年平均接待260 000余例门急诊患者、完成20 000余项门诊操作、7 000余台日间手术、2 000余例大型综合性手术。利用有限的床位数，加快周转，灵活机动，既拓宽了与患者的接触面，又严格控制手术准入和质量，充分挖掘了临床服务潜力。

在此格局的基础上，仁济泌尿在国内率先倡导并开展日间手术模式，充分提高床位利用率，大大缩短平均住院时间，降低医疗成本，减轻患者等候时间和经济负担。日间手术的定义是指患者入院、手术和出院在24～48 h内完成的手术或操作，不包括急诊手术和门诊手术，其具有可缩短住院时间、减少医疗费用、提高床位使用率和周转率，以及降低医院感染发生率等优点[6-10]。仁济泌尿是我国大陆地区最早开展日间手术的科室之一，早在2005年，仁济医院最早在泌尿科试点开展日间手术。2006年，申康中心选择包括仁济医院在内的6家医院作为首批试点单位正式开展日间手术。2016年，仁济医院全年共开展日间手术30 855例，其中泌尿科开展7 171例，占全院日间手术总量的23.2%(图2)，是目前我国每年开展日间手术量最多的临床科室之一[11]。

图22016年上海交通大学医学院附属仁济医院各科室日间手术量分布图

1.2.2各项工作流程明确 制度化、精细化与流程化是科室管理过程中的三大关键目标，为此，仁济泌尿建立了一整套的工作操作流程。以日间手术为例，所有的日间手术患者和主刀医生均按照工作流程逐步完成入院和手术以及术后的随访(图3)。具体包括：主诊医师在决定需为患者进行日间手术之后，患者先至泌尿门诊服务中心由文秘完善各项术前评估和病历撰写，并由麻醉科进行专科评估，由主刀医师负责为其谈话签字。在医院日间手术管理中心审核通过之后，患者和医师便被通知安排手术。在术后同样有严格的随访流程，出院后自动为患者预约相应门诊。术后3日内随访一次，且日间病区开通24 h热线电话，患者如出现并发症，将在第一时间被主动发现，并提供急诊绿色通道加以妥善处置。

图3仁济泌尿日间手术可视化流程

此外，为了进一步细化工作流程，科室为每个手术病种分别制定了具体的入院检查流程和出院后的随访流程，做到每个步骤有章可循。以肾结石为例，患者术前在门诊需根据影像学和尿常规等检查评估结石大小、位置以及是否合并感染和梗阻，从而确定手术方式；若患者接受了经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PNL)，则术后会根据具体的结石成分及肾盂尿培养的结果来通知患者合适的随访计划及D-J管拔除时间。

1.2.3建立配套信息平台 随着临床工作量的增加，尤其是日间手术的大力开展，相应配套的信息系统成为了科室管理中必不可少的一环，无论是患者床位的周转安排，还是病历文书的基本模板，都需要依赖可靠且方便的信息系统。仁济医院于2013年正式在全院启用日间手术管理信息系统，该系统类似机场值机系统，即日间病房床位不固定科室，完全自由开放，先到先得；根据患者意愿和主刀医生的实践安排共同预约手术日期，系统会显示该预约日是否有空余床位；若无空床，则医患协商预约后面的日期。一旦手术时间确定，会由短信平台发送短信至主刀医生告知预约手术情况[12]。

此外仁济泌尿创新性地将病史系统进行优化，患者入院后的模板化智能电子病历将会自动生成，仅需值班医生稍作改动。术中可完成模板化手术记录，并自动生成出院小结，由此便大大节省了文书工作的时间，与庞大的临床工作量和快速的工作节奏相适应。

1.2.4文秘团队协同配合临床工作的开展 仁济泌尿的文秘团队是临床工作得以顺利和流畅开展的重要保障。仁济泌尿是全院最早组建专职文秘团队的科室，目前共有科室公共平台文秘及各亚专业文秘共14人，主要负责门诊统筹协调、患者宣教、手术登记、病历撰写和电话随访等工作，大大减轻了临床医师的事务性工作负担，可更专注于医疗。

根据问卷调查发现，临床一线医生的时间分配大致包括临床工作、教学与科研任务，以及各类随访、文书和行政事宜。最后一部分与医、教、研无关的工作甚至可以占据临床医生时间与精力的10%～15%。而有了文书团队的协同配合，则将临床医生的这部分时间解放出来，得以更全身心地投入各项临床工作，大大提升工作效能。

2 模式转变对临床服务效能的提升

得益于RENJIURO模式的实践，仁济泌尿的医疗服务效能在过去10年间得以不断提高。年门急诊量自2006年的120 294人次，飞跃至2016年科的314 260人次(图4A)；年手术量自2006年的5 503例，激增到2016年的11 752例(图4B)，其中大和特大手术占60%以上。在上海申康医院发展中心统计的泌尿外科重点病种中，该学科肾脏肿瘤和膀胱肿瘤的病例数连续3年(2014至2016)位列全市第一位，前列腺肿瘤亦位列前三(表1)，即学科的临床体量已占领了绝对的高地；更重要的是，在医疗质量关键指标比较中，上述重点病种的均次费用为全市最低，平均住院日和等待天数全市最短，既节省了患者的花费，同时降低了患者等待手术的时间和住院的天数，可以说实现了医患的双赢。

更为重要的是，在临床体量突飞猛进的同时，仁济泌尿的手术医疗质量持续保持良好(表2)。在所有病种，尤其是开展日间手术的病种中，其围手术期并发症率、死亡率和二次入院率均保持在极低的水平，这充分体现了RENJIURO模式的科学性。

图4仁济泌尿2006—2016年门急诊及手术人次分布(人次)

A.门急诊人次；B.手术人次。

表1 上海各大医院泌尿外科重点病种和手术横向比较(2015年申康数据)

表2 仁济泌尿开展日间手术的5类病种的医疗质量情况

3 总 结

经过多年的摸索与实践，仁济泌尿总结了RENJIURO这一具有代表性的、科学且行之有效的学科发展模式，逐渐走出了一条特色鲜明的学科道路。其中学科临床实力的提升和技术的革新是优化临床服务效能最原始的推动力、最核心的竞争力和最根本的保障；而具有特色的人才梯队建设和科室管理模式的转变使日间手术的开展如虎添翼。

从仁济泌尿的探索经验中可以得出如下结论：第一，要实现科学的学科管理，配套的制度及技术改革必须同时进行、相辅相成；第二，RENJIURO模式对解决患者“看病难、看病贵”难题有积极的意义，符合新形势下我国医疗卫生体制改革的方向；第三，RENJIURO模式可以并且值得在更多的临床中心中加以推广和实践。