一次性球囊和阴道填塞联合腹部压迫治疗产后出血的效果

在全球范围内，产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）导致的产妇死亡率高达27.1%，并且是发展中国家产妇死亡的主要原因[1-2]。导致PPH的原因较多，如子宫收缩乏力，胎盘因素，与产道相关的软组织损伤或凝血异常等[3]。子宫按摩和使用宫缩剂可能有助于减少出血，否则，常需要进一步手术治疗，如子宫填塞、B-Lynch或子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术、甚至子宫切除术[4]。子宫腔球囊（一次性球囊）具有压迫和填塞的双重作用，广泛用于治疗PPH[5]。但是，一次性球囊在PPH中的应用并不是100%成功，且文献报道的成功率在75.5%～90.0%[6]。阴道填塞也是临床常用的治疗PPH的一种方法。因此本研究中，结合两种方法（一次性球囊和阴道填塞）对比评估PPH的一次性球囊治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中，回顾性分析2015年1月—2017年12月在宿迁市人民医院妇产科收治的孕产妇21 739名，其中剖宫产（cesarean section，CS）手术10 486例。研究共纳入235人，该部分患者为CS术后出血，行缩宫素治疗无效后，仍有活动性出血或术后出血量大于500 ml。即按照入院时间的先后，将其随机分为研究组与对照组，其中对照组应用宫内一次性球囊进行止血，研究组应用宫内一次性球囊加应用阴道填塞联合腹部压迫进行止血。最终对照组纳入102例患者、研究组纳入133例患者。本研究经医院伦理委员会批准并在其监督下开展。

纳入标准：（1）单胎足月分娩；（2）年龄20～37岁；（3）签署知情同意书。排除标准：有凝血功能障碍、严重过敏体质、哮喘、胃溃疡、前列腺素禁忌证的产妇。

1.2 应用标准

在CS期间以及在按摩和使用子宫收缩剂（例如催产素和氨丁三醇）之后，存在持续活动性子宫出血或出血量达到500 ml时，使用一次性球囊（爱婴一次性球囊宫颈扩张器）。CS后超过1 000 ml时的出血量定义为PPH。PPH治疗包括术中子宫按摩和使用宫缩剂（例如催产素和卡前列素氨丁三醇）。如果气囊压塞无法控制出血，通常会行子宫动脉栓塞或子宫切除术。术后24小时后，每4小时测量1次患者体温，每天测量4次，持续3天。当患者的体温在同一天2次，达到38℃时，诊断为术后发热。

1.3 子宫和阴道填塞方法

根据医生的临床经验将患者随机分为两组。对照组在子宫腔内用一次性球囊填塞治疗。如果在CS期间PPH持续出血不能通过子宫按摩或子宫收缩来控制，则将一次性球囊头端置于宫底部，适当注水膨胀固定，尾端自宫颈内口插入阴道内。关闭子宫切口，继续注水膨胀球囊压迫子宫，注水量根据子宫大小而定，正常600～800 ml，最多可达2 000 ml [子宫填满衡量标准：（1）注水压力极大；（2）子宫增大实质感；（3）宫腔内血液排出停止]。观测放置球囊后的阴道出血量。如果仍然存在活动性出血，则提示可能球囊填塞失败，失败患者则需实施其他方法（例如子宫动脉栓塞或子宫切除术）。如果出血得到控制，24小时后取出球囊。在研究组中，使用“双重压迫”的方法：在子宫腔内使用一次性球囊填塞的同时用纱布填塞阴道，24小时内取出球囊和纱布。所使用的阴道填塞纱布的尺寸约为200 mm×40 mm。纱布与球囊一起放置在阴道中24小时。在这些手术过程中，常规使用静脉内抗生素（例如头孢菌素或克林霉素）来预防感染。

1.4 观察指标及评价标准

（1）宫缩乏力：①子宫收缩力弱而无力，产程长；②原发性宫缩乏力，指产程开始时就出现的子宫收缩乏力；③继发性宫缩乏力，指产程进展到某一阶段方出现子宫收缩乏力；④宫腔内压力少于4 kPa。（2）前置胎盘和胎盘植入：①超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断；②产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7 cm则为部分性前置胎盘。（3）宫缩乏力和前置胎盘和/或胎盘植入；（4）失血量（ml）：胎儿娩出后24小时内出血量超过500 ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周；（5）糖化白蛋白（GA）：采用GA酶法检测试剂盒测定，正常值为（14.35±2.00）%；（6）出血控制：控制活动性出血，术后血红蛋白＞70 g/L；（7）术后并发症：包括产后贫血、低血容量性休克、产褥感染、席汉综合征（hyponatremia）等。1.5 统计学分析

采用SPSS 20软件对数据进行分析处理，年龄、GA等为计量资料，以（均数±标准差）表示，采用t检验；经产妇比例、宫缩比例为计数资料，以（n，%）表示，采用χ2检验，当n＜40，或T＜1时，用四格表资料的Fisher确切概率法。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者临床特征分析

对照组患者的平均失血量为（838.42±86.26）ml，研究组患者的失血量为（905.40±94.62）ml（表1）。研究组中，94.74%的PPH成功治疗，高于对照组的88.24%，但组间比较，差异无统计学意义（χ2=3.284，P=0.070）。两组患者的年龄，GAs或CS率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。子宫收缩乏力患者比例与无前置胎盘或胎盘植入比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后发热发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的失血量（905.40±94.62）ml，大于对照组（838.42±86.26）ml，但组间比较，差异无统计学意义（t=0.968，P=0.334）。研究组出血量为900～2 525 ml的6例患者行了子宫动脉栓塞术，对照组出血量为700～1200 ml的5例患者有子宫和阴道纱布填塞止血。

2.2 出血控制的成功率分析

由宫缩乏力引起的PPH中，两组患者的成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。由胎盘因素和子宫收缩乏力引起的PPH中，研究组（100.00%）高于对照组（69.57%），差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

当子宫收缩剂或前列腺素均不能控制PPH时，通常借助使用一次性球囊迅速控制持续的出血[7]。李笑天的研究表明如果患者术后的第一个一小时内不稳定，产妇死亡率会大大增加[2]。研究表明，应用一次性球囊能够有效控制PPH的出血。早期文献报道的一次性球囊用于PPH的成功率在80%～87%，随着应用的成熟和经验的积累，成功率逐渐增加[8]。宫腔一次性球囊和阴道填塞联合腹部压迫比单独使用一次性球囊更有效（94.74%vs.88.24%）。一些临床医生建议阴道填塞应该只用于宫颈扩张的患者，他们认为子宫内的压力增加导致子宫破裂的风险增加，在本研究中没有相关风险发生。

通常情况下，胎盘植入会增加PPH的风险，因此对不希望保持其生育力的患者可进行子宫切除术。而子宫切除术之前的子宫动脉栓塞术可以减少出血量并且不需要输血。本研究中，我们成功地使用双重压迫治疗胎盘植入术中的PPH，除外一名患者同时患有宫缩乏力和胎盘植入的患者，对其行子宫动脉栓塞，避免了子宫切除术。

表1 两组患者的临床特征（±s）

表1 两组患者的临床特征（±s）

年龄（ ±s，岁） 33.46±4.02 33.70±3.28 0.491 0.624经产妇 [n（%）] 25（18.80） 21 （20.59） 0.118 0.732急诊CS [n（%）] 35（26.32） 27 （26.47） 0.001 0.979 GA（±s，%） 36.87±1.96 36.74±1.83 0.519 0.605宫缩乏力 [n（%）] 65（48.87） 45（44.12） 0.524 0.469前置胎盘和胎盘植入 [n（%）] 31（23.31） 32（31.37） 1.013 0.167宫缩乏力和前置胎盘和/或胎盘植入 [n（%）] 35（26.32） 23（22.55） 0.441 0.507失血量（±s，ml） 905.40±94.62 838.42±86.26 0.968 0.334控制出血 [n（%）] 126（94.74） 90（88.24） 3.284 0.070术后并发症 [n（%）] 11（8.27） 9（8.82） 0.023 0.980

表2 两组患者不同临床情况下出血控制的成功率

前置胎盘是PPH的单一危险因素[9-11]。在本研究中，单纯前置胎盘风险的患者中，一次性球囊使用后，失血量均未超过1 000 ml。双重压迫和单纯球囊对照组的有效率均为100.00%。另外宫缩乏力和前置胎盘和/或胎盘植入PPH中使用一次性球囊的效果分别为100.00%（研究组）和69.57%（对照组）。总之，在由前置胎盘引起的PPH的情况下，使用双重压缩比单独使用一次性球囊更有效。一次性球囊填塞甚至比B-Lynch缝合更有效控PPH，曾成英[12]在一项关于一次性球囊填塞和B-Lynch缝合对剖宫产术控制产后出血量的疗效对比中认为一次性球囊填塞操作简单、止血快，出血量、输血量均少于B-Lynch缝合，疗效更优于B-Lynch缝合。

除了胎盘异常以外，子宫肌力减退通常也会导致大量失血。本研究还发现双重压迫比单纯球囊的对照组使用的方法更有效，特别是胎盘因素和子宫收缩乏力导致的PPH。对照组中有三名患者需要进一步子宫动脉栓塞术。可能的原因可能是子宫收缩乏力患者胎盘脱离表面有活动性出血，单独使用Bakri气球未能止血，而双重加压有助于改善情况。在本研究中，腹部压迫绷带可以限制子宫底和阴道塞的移动，从而阻止气囊的向下运动和下部子宫节段的压缩。这种方法对子宫产生双重压力。这种双重压迫不会导致子宫破裂、子宫坏死或其他并发症，也不会增加手术后的发病率。这个发现表明增加阴道纱布没有增加感染的机会。因此，该方法似乎在临床上安全使用。此外，腹部压迫包扎和阴道填塞的方法经济实用。

综上所述，本研究表明，在患有子宫收缩乏力和胎盘因素的患者中，推荐双重压迫治疗PPH。