结肠漏评分系统在诊断左半结直肠癌切除术术后吻合口漏高危患者中的应用价值

宁晓曲 陆利

[摘要] 目的 探讨结肠漏评分系统（CLS）在诊断左半结直肠癌（LSCC）切除术术后吻合口漏（AL）高危患者中的应用价值。 方法 回顾性分析300例行LSCC切除术的中国北方患者资料，二项Logistic回归分析CLS评分与术后AL发生的相关性；受试者工作曲线（ROC曲线）分析CLS评分预测术后发生AL的灵敏度和特异度，构建其最佳诊断临界值。 结果 未发生AL患者CLS评分（4.27±3.15）分，显著低于发生AL患者CLS评分（15.34±6.21）分（P<0.05）；使用CLS评分预测术后发生AL的OR值2.8（95%CI：1.59～4.83；P<0.001）、灵敏度94.23%、特异度87.54%、AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），诊断术后AL高危患者的CLS值为12。 结论 CLS评分系统是预测LSCC术后AL发生的一个可靠标准，术后AL高危患者最佳诊断临界值为12。

[关键词] 结肠漏评分系统；左半结直肠癌切除术；吻合口漏；受试者工作曲线

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0100-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of colon leakage scoring system （CLS） in the diagnosis of the patients with high-risk anastomotic leakage （AL） after LSCC resection. Methods 300 cases of Chinese patients living in the Northern China undergoing LSCC resection were retrospectively analyzed. Binary logistic regression analysis was used to analyze the correlation between CLS score and postoperative AL occurrence； the receiver operating curve （ROC curve） was used to analyze the sensitivity and specificity of the CLS score in predicting the occurrence of postoperative AL， and its optimal diagnostic threshold was constructed. Results The CLS score was（4.27±3.15） for patients without AL， significantly lower than the CLS score of （15.34±6.21） in the patients with AL （P<0.05）； the OR value was 2.8 （95%CI， 1.59-4.83； P<0.001）， sensitivity was 94.23%， specificity was 87.54%， and AUC was 0.951 （95%CI， 0.920-0.993） in the CLS scores in predicting the occurrence of postoperative AL. The CLS value was 12 in the patients with high-risk AL after surgery. Conclusion The CLS scoring system is a reliable criteria for predicting AL after LSCC. The optimal diagnostic threshold for the patients with high-risk AL is 12 after surgery.

[Key words] Colon leakage scoring system； LSCC； Anastomotic leakage； Receiver operating curve

結直肠癌是常见、高发的消化系统恶性肿瘤之一[1]，手术治疗仍是目前首选方案[2]，结直肠外科技术近年来显著提高，其中根治术规范化治疗效果确切、术中出血量少、并发症少[3]，但术后手术部位感染，如吻合口漏（Anastomotic leak，AL）仍是重要并发症，已成为左半结直肠癌（Left-sided colorectal cancer，LSCC）术后最严重并发症之一[4-5]。虽然AL危险因素研究较多，但目前尚无单一指标能准确预测术后AL的发生风险[6]，本研究应用结肠漏评分（Colon leakage score，CLS）系统对LSCC术后AL高危患者进行区分。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1～9月某三甲医院收治的300例一期肠道吻合且行LSCC切除术中国北方患者资料。纳入标准：经腹腔镜手术或传统开腹手术，根治性半结肠切除术或直肠癌前切除术且Ⅰ期吻合。排除标准：CLS评分系统所需指标内容缺失、行预防性造口及接受Miles术或Hartman术。

1.2 AL诊断标准

满足任一条即可确诊AL[7]：①骶前引流管或腹部切口处引流出肠内容物或肝门指诊触及瘘口；②CT见吻合口周围积气及肠壁不连续；③消化道造影见造影剂从瘘口外渗或引流管流出；④再次手术证实吻合口裂开。

1.3 CLS评分系统

CLS评分系统共含11个评价选项[8-9]，分值范围0～43分，具体指标及其评分为：性别（男，1分；女，0分）、年龄（≤60岁，0分；61～70岁，1分；71～80岁，2分；>80岁，4分）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级（Ⅰ级，0分；Ⅱ级，1分；Ⅲ级，3分；Ⅳ级，6分）、体重指数（Body mass index，BMI）（19～24 kg/m2，0分；25～30 kg/m2，1分；>30 kg/m2/<19 kg/m2或6个月内体重下降超过5 kg，3分）、不良嗜好[无，0分；吸烟，1分；饮酒>3个酒精单位/d，1分；皮质激素（吸入除外），4分]、辅助治疗措施（无，0分；放疗，1分；化疗，2分）、急诊状态（无，0分；出血，2分；梗阻，3分；穿孔，4分）、吻合口距肛缘距离（<5 cm，0分；5～10 cm，3分；>10 cm，6分）、是否附加手术（无，0分；有，1分）、出血量（<500 mL，0分；500～1000 mL，1分；1000～2000 mL，3分；>2000 mL，6分）和手术时间（<2 h，0分；2～3 h，1分；3～4 h，2分；>4 h，4分）。

1.4 观察指标

根据AL诊断标准将研究对象分为术后AL组和非AL组，收集各组资料，如性别、年龄、ASA分级、BMI、不良嗜好、辅助治疗措施、急诊状态、吻合口距肛缘距离、是否附加手术、出血量、手术时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，二项logistic回归分析CLS评分与AL发生的相关性，受试者工作曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析CLS评分系统预测术后发生AL的灵敏度和特异度，构建术后AL高危患者最佳诊断临界值。计量资料以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后AL组和非AL组CLS评分比较

300例研究对象中有17例发生AL，发生率5.67%，术后非AL组CLS评分[（1～18分，均值（4.27±3.15）分]，显著低于术后AL组CLS评分（9～29分，均值（15.34±6.21）分），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 CLS评分与AL发生的相关性

0表示未发生AL，1表示发生AL，二项Logistic回归分析CLS预测术后发生AL的OR值为2.8（95% CI：1.59～4.83；P<0.001）。

2.3 术后AL高危患者最佳诊断临界值

ROC曲线分析CLS评分系统对预测术后发生AL的灵敏度94.23%，特异度87.54%，AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），不同CLS值所对应灵敏度、特异度和Youden指数见表1，考虑已获得Youden指数，确定术后AL高危患者的最佳诊断临界点为12。

3 讨论

AL为直肠癌切除术后常见并发症之一，研究表明[10-11]，结直肠癌切除术后AL发生率为2.1%～9.2%。AL发生与多种因素有关，目前国内外针对结直肠癌术后发生AL的危险因素分析较多，Vasiliu EC等[12]总结结直肠外科手术后发生AL的危险因素，指出男性、肥胖、术前类固醇及非甾体抗炎药使用、长时间手术操作、手术经验、术前输血是发生AL的危险因素，而Yang L等[13]研究则表明，患者年龄、性别、术前BMI为术后AL发生的独立危险因素。

然而，创建一个考虑所有这些因素的预测模型往往需要一个大样本而详细的临床数据，如果一个多变量模型中每个变量对于可利用例数小于10，则该回归系数可能是不精确的[14]，故在缺乏大样本、详细临床数据以克服方法论问题情况下，对患者进行分层则尤为必要。作为一种客观准确的评分系统，CLS评分系统最初是由Dekker JW等[8]提出的LSCC术后发生AL风险的评分系统，该系统通过总结近20年内64篇关于LSCC切除术后AL文献，采取适当分层标准，Logistic回归得出11项临床因素作为评价指标。但因西方与中国群体的体质结构差异，该系统是否适用于中国人群LSCC术后AL风险预测尚需研究证实，该方面研究甚少，李良等[15]通过ROC曲线分析指出CLS系统对LSCC患者术后AL的发生有较好预测价值，但该研究未对中国不同地方人群进行区分，且尚未进一步区分术后发生AL的高危患者，因中国北方和南方人群在饮食结构、体质量、生活习惯等方面差异，该系统在预测中国北方人群LSCC术后AL风险中的价值尚不得知。本研究回顾性分析行LSCC切除术的中国北方患者术后AL发生率约5.67%，略高于文献报道的发生率[15]，且最佳诊断临界点为12，有别于李良等[15]的报道，可能与本研究群体类别及样本量等因素有关。

本研究通过ROC曲线分析构建中国北方患者LSCC切除术术后发生AL的最佳临床诊断值，证实CLS评分系统是预测术后AL发生的一个可靠的标准，其最佳诊断临界值为12，对诊断术后AL高危患者具有重要的臨床意义。

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（收稿日期：2018-02-12）