分离自血培养肺炎克雷伯菌的耐药性及临床特征分析

管红艳， 俞 静， 刘婧娴， 朱威南， 余佳佳， 刘 瑛

肺炎克雷伯菌是医院感染较为常见的条件致病菌，可引起原发性肺炎以及尿路感染、脓毒血症等肺外感染[1]。肺炎克雷伯菌导致的血流感染发生率在革兰阴性杆菌中居第二位[2-4]，其致死率高，患者预后差，常死于呼吸衰竭或中毒性休克。随着临床广谱抗菌药物的广泛应用，肺炎克雷伯菌耐药性日趋严重，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）更是呈现多重耐药性，给临床抗感染治疗带来了极大困难。为了解上海交通大学医学院附属新华医院2009－2017年分离自血培养标本肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况，本文对此进行回顾性分析，并收集、分析相关住院患者的临床资料，为临床合理应用抗菌药物提供依 据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2009－2017年本院微生物室分离自血培养标本的311株肺炎克雷伯菌，剔除分离自同一患者血培养标本的重复菌株，其中有完整药敏数据的298株肺炎克雷伯菌纳入本研究。质控菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853均由上海市临床检验中心提供。

1.1.2 仪器及试剂 BACTECTM FX血培养系统和血培养瓶购自美国BD公司，恒温培养箱购自上海一恒科技公司，BACT/ALERT 3D全自动血培养仪和血培养瓶、VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统、巧克力平皿、菌种鉴定卡（GNI）及药敏卡（GN13）均购自法国Bio Mérieux公司。血平皿、麦康凯平皿和MH琼脂平皿购自上海伊华生物技术有限公司，厌氧血平皿购自贝瑞特生物技术郑州有限公司，药敏纸片购自英国OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株培养及鉴定 BACTECTM FX血培养系统或BACT/ALERT 3D全自动血培养仪阳性报警后，将阳性血培养标本转种至合适的平皿，于35 ℃培养过夜后，应用VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统对菌落进行鉴定，具体操作方法及步骤参照厂商提供的标准操作程序。

1.2.2 药敏试验 采用VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统结合纸片扩散法（K-B法）对菌株进行药敏试验。药敏试验操作及判断标准均参照2017年CLSI标准[5]。

1.2.3 ESBL确证实验 采用2012年CLSI[6]推荐的酶抑制增强试验确证产ESBL肺炎克雷伯菌。

1.2.4 CRKP定义 对亚胺培南、美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药的肺炎克雷伯菌，定义为CRKP[7]。

1.2.5 临床资料收集 收集相关住院患者的临床资料，包括科室、年龄、性别、基础疾病、有无接受过侵袭性操作、抗菌药物使用、住院时间和预后等信息。

1.2.6 统计学分析 应用WHONET 5.6 软件对肺炎克雷伯菌耐药率进行数据统计分析，Excel及SPSS 22.0软件对住院患者临床资料进行统计，计数资料以数字和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 血培养标本病原菌检出情况

从2009－2017年临床送检血培养标本中共分离到非重复菌株6 917株，以凝固酶阴性葡萄球菌最多（52.1%），其次为大肠埃希菌（10.6%）、屎肠球菌（5.0%）、肺炎克雷伯菌（4.5%）等。血培养标本分离的肺炎克雷伯菌为311株，在革兰阴性菌中仅次于大肠埃希菌，居第2位。在有完整药敏数据的298株肺炎克雷伯菌中，产ESBL菌100株，年检出率波动于25.0%～55.9%，2017年为27.0%。298株肺炎克雷伯菌中CRKP 78株（CRKP组），非CRKP为220株（非CRKP组），2010年检出第1株CRKP后，至2017年CRKP的检出率上升至48.7%。随CRKP检出率的上升，产ESBL菌株检出率呈现下降趋势。

2.2 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

298株肺炎克雷伯菌的药敏试验结果显示，除甲氧苄啶-磺胺甲唑外，肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物耐药率整体呈上升趋势，对亚胺培南、美罗培南、厄他培南及阿米卡星的敏感率较高。对哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星及亚胺培南、美罗培南、厄他培南的耐药率从2009年的0分别上升至2017年的50%左右；但甲氧苄啶-磺胺甲 唑耐药率呈下降趋势。见表1。

2.3 产ESBL肺炎克雷伯菌和CRKP对抗菌药物耐药率

非CRKP组中产ESBL菌株对抗菌药物的耐药率高于非产ESBL菌株。CRKP组菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率低于非CRKP组，对其他抗菌药物耐药率均明显高于非CRKP组。见表2。

表1 2009－2017年分离自血培养标本肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率变迁Table 1 Susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains isolated from blood cultures during 2009-2017（%）

2.4 住院患者的相关临床资料

298株肺炎克雷伯菌中，16株分离自门诊患者的血培养标本，282株分离自住院患者的血培养标本。住院患者男性多于女性，人群分布以老年人（43.3%）为主。临床科室分布以普外科（10.3%）最多，其次为心胸外科（9.2%）、急诊科（7.4%）、儿外科（7.1%）等科室。实体肿瘤、糖尿病、胆道疾病和肺部感染等基础疾病在CRKP组和非CRKP组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。患者在血培养检出肺炎克雷伯菌前接受头孢菌素、酶抑制剂合剂和碳青霉烯类抗菌药物治疗以及侵袭性操作是导致CRKP血流感染的危险因素。住院患者全因病死率为17.0%，CRKP组患者病死率（24/78）明显高于非CRKP组（24/204）。CRKP组与非CRKP组住院患者在入院后血培养检出肺炎克雷伯菌时间、住院天数及预后方面的差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表2 产ESBL肺炎克雷伯菌及CRKP对抗菌药物耐药率和敏感率Table 2 Antimicrobial resistance rate of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae（%）

3 讨论

肺炎克雷伯菌是导致医院感染重要的条件致病菌，也是引起呼吸道感染最常见病原菌之一。有文献报道 ，肺炎克雷伯菌引起的血流感染并不少见，约占血流感染总数的6%～9%，并且预后较差，病死率可达14.1%[8]。2009－2017年我院血培养标本共分离到311株肺炎克雷伯菌，在革兰阴性杆菌中，仅次于大肠埃希菌居第2位，与国内相关文献报道相符[2]。

298株肺炎克雷伯菌药敏试验结果显示，除甲氧苄啶-磺胺甲唑外，肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物耐药率整体呈上升趋势。磺胺类药物有明显的耳毒性、肾毒性等不良反应，临床医师较少选用该药进行经验性抗感染治疗，可能是其耐药率呈下降趋势的原因之一。尽管肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类抗菌药物的耐药率整体呈上升趋势，但敏感率仍高于其他抗菌药物，可优先用于治疗肺炎克雷伯菌引起的血流感染。2011年和2013年分离自血培养标本的肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率出现大幅上升，对阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯类抗菌药物耐药率上升尤为显著，可能与我院2011年和2013年CRKP检出率增加有关。我院自2010年血培养标本检出第1株CRKP后，至2014年检出率已达25.0%，高于CHINET细菌耐药监测网统计的数据[8]。

由于碳青霉烯酶可导致ESBL表型试验获得的结果呈假阴性[9]，本研究未涉及相关耐药基因检测，因此本研究将菌株分为CRKP和非CRKP，对非CRKP中产ESBL的检出率进行统计分析。2009—2017年，随着CRKP检出率的上升，非CRKP产ESBL检出率整体呈下降趋势。有研究报道，患者在肺炎克雷伯菌血流感染发病前若存在头孢菌素暴露，更易感染产ESBL耐药菌株[10]。碳青霉烯类对产ESBL肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，目前常用于治疗产ESBL细菌引起的感染，但碳青霉烯类药物暴露易导致CRKP菌株的产生，因此，临床应慎重使用此类药物，也可考虑使用头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦[11]。碳青霉烯类与其他抗菌药物具有协同作用，联合其他抗菌药物（如多黏菌素）治疗CRKP感染比单药或其他方案效果更佳[12]。近期有研究报道，头孢他啶-阿维巴坦对于CRKP的治疗效果可能优于多黏菌素[13]。

表3 282例血培养肺炎克雷伯菌阳性住院患者的临床特征Table 3 Clinical characteristics of the 282 inpatients with bloodstream infection due to Klebsiella pneumoniae

分离自住院患者血培养标本的肺炎克雷伯菌主要来源于普外科、心胸外科、急诊科和儿外科等科室。这些科室的患者多有手术史，以及机械通气、深静脉穿刺、留置导尿管及胃管等侵袭性操作，是CRKP导致血流感染的危险因素。住院患者年龄分布以＞60岁老年人最多，可能与老年人抵抗力低、基础疾病多、住院时间长有关，＜1岁住院患者（20.9%）的比例高于其他医院（9.5%）[14]，可能与我院儿科患者基数大有关。CRKP组与非CRKP组患者相比，恶性肿瘤、糖尿病、胆道疾病和肺部感染等基础疾病并无统计学差异。两组在头孢菌素、酶抑制剂合剂和碳青霉烯类抗菌药物暴露方面的差异有统计学意义，是CRKP引起血流感染的危险因素，所以临床医师严格掌握抗菌药物用药指征，有助于减少此类耐药菌的产生。我院肺炎克雷伯菌血流感染住院患者病死率为17.0%，与其他国内相关报道数据大致相同[15]。CRKP组住院患者死亡率及住院时间显著高于非CRKP组。

2011－2013 年CRKP检出率大幅波动，与既往报道相符[16]，原因在于2012年我院相关科室及部门采取院感防控措施后，CRKP检出率呈下降趋势，因此院感防控措施在控制CRKP播散流行中尤为重要。加强医务人员手卫生、对检出CRKP的患者进行隔离、彻底消毒病床及医疗器械和优化管理抗菌药物使用等措施，均有助于控制CRKP的暴发流行，降低院内传播风险。

综上所述，2009－2017年我院分离自血培养标本的肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物耐药率整体呈上升趋势。微生物实验室应尽早检出血培养中的致病菌，并及时完善细菌耐药性监测工作。临床医师尽可能减少侵袭性操作及广谱抗菌药物的使用，积极治疗患者的基础疾病，并根据细菌药敏结果，合理选用抗菌药物予以早期治 疗。