农民工医疗服务利用的影响因素分

蔡彦洵

摘要：本文基于安德森医疗服务利用模型，于北京市房山区某建筑工地，针对123名农民工医疗服务利用的影响因素进行了问卷调查。对调查数据进行相关性分析后得出以下结论：对于农民工群体而言，文化程度越高、个人月收入水平越高、自評健康状况越差、医疗服务价格越低，其医疗服务利用程度越高等，并根据研究结果提出了相关的政策建议。

关键词：农民工 医疗服务利用 安德森医疗服务利用模型

一、引言

据《2016年农民工监测调查报告》显示，2016年我国农民工总量达到28171万人，比上年增加424万人。数量如此庞大的农民工群体是推动城市经济和社会发展的重要力量，但是现阶段我国各种社会制度及配套措施还不够健全，现有的人口管理体制也使得农民工在城市中依然是一个外来人的社会角色，无法获得城市户口，无法与城市职工同工同酬，无法享受城市居民的各种福利待遇，比如住房、教育、医疗等，他们实际上是城市中的一群“边缘人”。

有专题调查结果显示：在农民工第一需要的基本公共服务中，位列前两位的是就业帮扶、医疗卫生，两者均属于生存型需求。显然，顺利实现就业以及维持身体健康已经成为了影响农民工在城市中立足的最重要问题。而农民工被边缘化的一大突出表现就是在城市缺乏必要的医疗卫生保障。目前，初级卫生保健和基本医疗保障的缺乏正在严重威胁农民工的健康，这一问题甚至开始影响城市的公共卫生、经济发展乃至社会稳定。

因此，无论从保护人类最基本的健康权，还是从维护城市的公共卫生安全，抑或是从构建和谐社会的角度出发，都应当关注和重视农民工的健康，改善他们的医疗卫生保障状况。

二、研究过程

（一）问卷设计

安德森行为模型是研究患者卫生服务利用行为最重要的理论模型，是一个“环境因素一个人特征一医疗行为一医疗结果”的四维非递归模型。有诸多基于该模型的实证研究可以反向印证该模型的效度。

本研究问卷设计依据该模型将问卷分为四个部分，一般人口学统计、医保参保情况、就医行为选择、医疗满意度分别对应模型中个人特征、环境因素、医疗行为、医疗结果四个维度。

（二）研究假设

结合安德森医疗服务利用模型的设定和前人研究，本研究提出以下假设：

1.关于个人特征的假设

H1：性别（男=1，女=2）与医疗服务利用水平正相关；H2：年龄（随时间增大）与医疗服务利用水平正相关；H3：文化程度（随学历增加）与医疗服务利用水平正相关；H4：婚姻状况与医疗服务利用水平不相关；H5：子女数量与医疗服务利用水平负相关；H6：需赡养老人（65岁及以上）数量与医疗服务利用水平负相关；H7：个人月收入与医疗服务利用水平正相关：H8：自评健康状况与医疗服务利用水平负相关。

2.关于环境因素的假设

H9：是否参加医保（是=1，否=2）与医疗服务利用水平负相关；H10：流出地地区（东部=1.中部=2，西部=3）与医疗服务利用水平负相关。

3.关于医疗行为的假设

H11：自我医疗倾向程度与医疗服务利用水平负相关：H12：医疗服务价格与医疗服务利用水平负相关；H13：医疗资源地理可及性与医疗服务利用水平负相关；H14：医患关系与医疗服务利用水平正相关。

4.关于医疗结果的假设

H15：医疗服务满意度与医疗服务利用水平正相关。

三、实证研究

（一）描述分析

本文通过实地走访，共发放问卷150份，回收138份，回收率92%，经过筛查剔除数据不全的问卷，最终有效问卷123份。对问卷回收结果的进行描述性分析，分析结果如下表

根据表1分析可知，在文化程度方面群体内学历多数集中在小学，初中阶段，偏向初中水平，由于高等教育成本越来越高，且受教育水平在新生代和老一代农民工群体中差异明显，而样本群体中年龄多数较大，老一代群体偏多，故整体文化程度较低；个人月收入水平集中在4000-5000水平之间，且样本差异较大，结合变量相关性表格及访谈调查，主要与年龄、健康状况、医疗价格、教育水平等有关；整体健康自评水平偏高，“较好”及“很好”占比70%以上；医疗保险整体参保率97.6%，其中新农合达97%，有个别重复参保现象；自我医疗倾向程度，整体倾向偏高，说明农民工群体内遇到病，有相对较大的倾向进行自我医疗；医疗服务价格平均为中等水平；医疗资源地理可及性样本标准差相对较小，且多选择“较近”，说明样本群体多数认为医疗服务机构方便抵达；医患关系方面，群体内多数没有倾向，或认为一般。

（二）相关性分析

变量设置选取医疗服务利用情况作为被解释变量，性别、年龄、文化程度、婚姻状况、子女数量、需赡养老人（65岁及以上）数量、个人月收入、自评健康状况、是否参加医保、流出地地区、自我医疗倾向程度、医疗服务价格、医疗资源地理可及性、医患关系、医疗服务满意度作为解释变量，分别对应模型内x1、x2、x3、x4、x5、x6、x7、x8、x9、x10、x11、x12、x13、x14、x15，分析可得如下最终分析结果：

表2医疗服务利用情况逐步回归参数估计表

本文选取逐步回归消除多重共享性的参数估计表作为最终相关性分析结论表格，观察模型R-squared值接近于1.说明模型拟合效果较好，F检验P值远远小于0.05，说明模型具有显著性。

观察表2分析结果，文化程度、个人月收入、自评健康状况、医疗服务价格显著性水平较高，说明存在统计学意义，其中文化程度、个人月收入与医疗服务利用情况表现正相关。自评健康状况、医疗服务价格与医疗服务利用情况表现为负相关。此外需赡养老人（65岁及以上）数量、自我医疗倾向程度与医疗服务利用情况表现为弱负相关，而其他解释变量由于显著性不足以及多重共线性而被剔除。

四、结论分析

综上所述，本研究的假设验证结果及分析如下：

（一）关于个人特征的假设验证

H1：性别与医疗服务利用水平不存在显著性关系，符合预期；H2：年龄与医疗服务利用水平不存在显著关系，不符合预期；H3：文化程度与医疗服务利用水平正相关，符合预期；H4：婚姻状况与医疗服务利用水平不相关，符合预期；H5：子女数量与医疗服务利用水平不相关，不符合预期：H6：需赡养老人（65岁及以上）数量与医疗服务利用水平弱负相关，不符合预期；H7：个人月收入与医疗服务利用水平正相关，符合预期；H8：自评健康状况与医疗服务利用水平负相关，符合预期。

（二）关于环境因素的假设验证

H9：是否参加医保与医疗服务利用水平不存在显著性关系，不符合预期；H10：流出地地区与医疗服务利用水平不存在显著关系，不符合预期。

（三）关于医疗行为的假设验证

H11：自我医疗倾向程度与医疗服务利用水平弱负相关，不符合预期；H12：医疗服务价格与医疗服务利用水平负相关，符合预期；H13：医疗资源地理可及性与医疗服务利用水平不存在显著性关系，不符合预期；H14：医患关系与医疗服务利用水平不存在显著性关系，不符合预期。

（四）关于医疗结果的假设验证

H15：医疗服务满意度与医疗服务利用水平不存在显著性关系，不符合预期。

故本研究的结论为：对于农民工群体而言，文化程度越高、个人月收入水平越高、自评健康状况越差、医疗服务价格越低，其医疗服务利用程度越高。

五、政策建议

（一）提高农民工医疗服务资源的利用意识

结论分析发现，文化程度越高，其医疗服务利用程度越高，以及年龄越大、自我医疗倾向程度越低，其医疗服务利用程度越高的倾向。经过进一步探究，发现文化程度、年龄以及自我医疗倾向程度作用在医疗服务利用水平上的关键在于，作为调查对象的农民工本身的医疗服务资源的利用意识，即文化水平越高、年龄越小，接受、学习能力越强、自治倾向越低，其相应医疗服务利用意识越高。因此，提升农民工医疗服务资源利用意识，有助于帮助其提升医疗服务利用水平。具体提出以下三点途径：

1.针对农民工群体特点采取多样化的健康宣传教育形式

应积极与农民工直接接触的工作单位开展沟通与合作，提升其对于所雇用的农民工的医疗卫生权益的关注度，针对不同的职业、年龄、性别群体，了解其最关心的部分。分重点开展宣传教育。具体的形式除了传统的在人口聚集处布置宣传栏、发放宣传材料以外，还应重视网络、手机等新媒体的宣传作用，以农民工喜闻乐见的新颖形式展现出来。

2.与NGO合作满足更人性化的需求

非政府组织（NGO）在弱势群体的权益保护和帮扶救助中发挥着越来越大的作用，但是少有文献在提升农民工医疗服务利用水平的措施中提及。NGO组织可以先召集有代表性的农民工个体开设焦点小组，以切实了解农民工医疗服务的需求，再以“流动课堂”、“流动培训讲座”等流动的宣传形式为载体，提高宣传服务的覆盖面积和可及性。也可以召集志愿者，为有需要的农民工，尤其是年龄较大的群体，开展一对一的帮助，提供咨询、陪同就医等服务。

3.探索激励农民工主动利用医疗服务的方式

比如可以在基层卫生机构对使用过医疗服务的农民工进行登记，设置一种激励的机制，如积累满多少次数或者金额，就可以享受一些减免的优惠措施，以提高农民工主动利用医疗服务的积极性。也可以在初期采取适当奖励介绍人农民工的方式以提高其在社群内部的主动宣传的积极性，也鼓励其他人提高利用水平。

（二）降低农民工医疗服务的利用成本

结论分析发现，个人月收入水平越高、医疗服务价格越低以及相对地理位置越近（考虑极端值），其医疗服务利用程度越高，其本质在于农民工医疗服务利用的经济、时间、信息搜寻等成本，作为影响因素对农民工医疗服务利用水平起影响作用。因此，调节农民工经济、时间、信息搜寻等成本，更进一步说，应该是降低其利用成本，对农民工医疗服务的利用有很大的影响。具体提出以下三种方式：

1.提升新农合的保障力度和报销的便捷程度

虽然新农合实现了广覆盖的目标，但在“深度保障”方面有待于进一步加强。其报销补偿比较低，农民工的大病医疗费用负担依旧较重。而且影响农民工在生病后是否接受常规医疗服务的关键因素不是有无参保。而是拥有的医疗保险是否需要医疗费用垫付和回乡报销。所以还是应该加快推进新农合异地就医费用的核查、结算、和报销工作，提高经办能力，创新结报方式，建立异地就医的信息交换和协作机制。

2.拓宽信息获取、医疗服务利用渠道

此条应结合第一部分提高医疗服务利用因素完成，在进行医疗服务利用意识提升服务宣传过程，采用新颖信息平台如网络、手机等平台进行医疗意识提升教育的同时，应注重宣传可靠渠道的医疗服务利用信息，不能“只培养了意识，未教会方法”，同时可以依据网络和手机建立更多新颖的线上医疗服务利用平台，如针对农民工且操作简单便捷的线上免费医疗咨询、医疗保健等。

3.协调农民工基本公共卫生管理机制

首先应建立和完善农民工信息登记制度，由基层组织如居委会或者村委会负责登记、采集相关信息，其中覆盖到其身体状况如有无慢性疾病或需要其他特殊的医疗救助，再上报给街道办或者乡镇，由其进行统计和整理后，再将这些信息传达给卫生计生部门。并将这项工作纳入对各单位的考核指标中，以激励其更高效地开展工作。然后应建设健全信息化的管理平台，以及建立统一标准的农民工或者流动人口数据库，以实现卫生管理的信息共享，由此来降低管理成本和行政支出。

（三）改善基层医疗服务提供的质量

结论分析表明，医患关系、医疗服务满意度与农民工医疗服务利用并无显著关系。但经过进一步调查发现农民工在选择医疗服务过程中并未显著关心医患关系以及医疗服务满意度，其侧重点在于所采用的医疗服务是否可以根治或缓解疾病、是否可以获取更高的医治效率。因此改善基层医疗服务的质量或许有所帮助。具体如下：

1.依据农民工數量调整资源配置

公共卫生资源应该按照服务人口的数量进行有效配置，政府在转移支付公共卫生资金时，应该有意识地向农民工或者流动人口数量多、比重大的地区倾斜，增加公共卫生资源或者提升现有的管理和服务水平，做到农民工医疗服务利用资源的平衡，减少部分地区人口多、效果差的现象。

2.提升基层医疗服务者的服务水平

农民工群体在选择医治疾病的策略过程中，首先考虑的是区域诊所，但区域诊所的水平良莠不齐，有些甚至“连感冒发烧都难以根治”，因此会出现农民工群体性聚集部分医疗水平较高诊所，一方面部分地区医疗服务利用不高，另一方面会降低效率。因此可采取以下推进解决，一则加强基层医师的审核标准，二则建立对基层医师的培训途径，其次还可以采取类似“主治医师进社区”的形式来改善现状。