创伤患者早期发生急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析

江浩，郑贸根，朱超男，侯静朴，王国臣

(华北理工大学附属医院，河北唐山 063000)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺泡-毛细血管损伤所引发的一种以非静力型肺水肿和严重低氧血症为特点的严重的呼吸功能衰竭，其院内病死率高达40%[1]，且幸存者的生活质量严重下降[2]。因此，提升对ARDS的理解及治疗水平至关重要。创伤虽然不是ARDS的主要因素，但其对ARDS的影响不容小觑。创伤继发ARDS也是目前ARDS的研究热点，本研究就以创伤继发ARDS为研究对象，探讨这些ARDS患者内部的差异。本研究通过对创伤后早期发生ARDS患者与延迟发生ARDS患者的临床资料进行比较，分析两组的临床特点，并寻找创伤后早期发生ARDS的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月～2017年6月华北理工大学附属医院ICU收治的创伤继发ARDS患者。纳入标准：年龄≥18岁；致病惟一因素为创伤；创伤严重程度评分(ISS)≥16；伤后24 h内入院救治；机械通气时间≥48 h；ARDS的诊断符合柏林定义[3]。排除标准：合并有伤后溺水；爆炸伤合并有烧伤或有毒气体吸入；合并药物或毒物中毒；有长期慢性肺部疾病史；有肺部手术史；器官移植者及其他免疫缺陷情况。最终确定177例纳入本研究，其中男135例、女42例，年龄(48.87±11.86)岁。

1.2 创伤患者早期发生ARDS情况及其危险因素收集 根据创伤后发生ARDS时间进行分组，将伤后发生ARDS时间<48 h的归为早发ARDS组，时间≥48 h的归为迟发ARDS组。根据ARDS定义，参照氧合指数(PaO2/FiO2)进行严重程度分级：200 mmHg

2 结果

2.1 创伤患者早期发生ARDS情况 177例创伤继发ARDS患者中早发ARDS组55例、迟发ARDS组122例。早发ARDS组病情严重程度轻度26例、中度20例、重度9例，晚发ARDS组分别为65、44、13例。两组患者总病死率为29.94%。

2.2 两组一般资料比较 早发ARDS组与迟发ARDS组年龄分别为(49.16±11.54)、(48.74±12.04)岁，男性分别为41、94例，BMI分别为(25.95±4.30)、(25.50±4.08)kg/m2，有吸烟史分别为25、32例，有糖尿病史分别为15、25例，钝性伤分别为43、72例，肺挫伤分别为37、50例，颅脑损伤(Ⅱ级以上)分别为20、31例，伤后24 h内发生呕吐误吸分别为15、11例，急诊剖腹探查手术分别为18、21例，急诊开胸手术分别为7、5例，急诊开颅手术分别为6、5例，APACHEⅡ分别为(22.02±2.94)、(20.57±2.50)分，ISS分别为(21.75±3.64)、(20.77±2.93)分，TI分别为(21.87±2.89)、(20.61±2.40)分，机械通气时间分别为(11.75±7.02)、(10.28±3.27)天，ICU住院时间分别为(14.20±6.91)、(13.44±4.55)天，总住院时间分别为(26.05±10.99)、(21.62±6.39)天，病死率分别为47.27%(26/55)、22.13%(27/122)。两组患者在年龄、性别、BMI、糖尿病史比例、颅脑损伤比例、急诊开颅手术比例、ISS、机械通气时间、ICU住院时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。早发ARDS组的吸烟患者比例(P=0.011)、钝性伤比例(P=0.013)、肺挫伤比例(P=0.001)、伤后24 h内呕吐误吸比例(P=0.001)、急诊剖腹探查手术比例(P=0.021)、急诊开胸手术比例(P=0.035)、APACHEⅡ(P=0.001)、TI(P=0.003)、总住院时间(P=0.001)、病死率(P=0.001)均高于迟发ARDS组。

2.3 创伤患者早期发生ARDS危险因素

2.3.1 单因素Logistic回归分析结果 通过对变量的分组合并，将连续变量转变为有序变量，所有因素均进行单因素Logistic回归分析，结果显示，钝性伤、APACHEⅡ、TI、肺挫伤、伤后24 h内呕吐误吸、吸烟、急诊剖腹探查手术、急诊开胸手术等因素可能与创伤后早期发生ARDS有关(表1)。

表1 创伤患者早期发生ARDS危险因素的单因素Logistic回归分析

2.3.2 逐步Logistic回归分析结果 取上述单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，将连续变量按区间进行分组，选择前进法进行逐步Logistic回归分析，结果显示，钝性伤(OR=2.343，P=0.035)、APACHEⅡ(OR=1.812，P=0.005)、肺挫伤(OR=3.474，P=0.001)、急诊剖腹探查手术(OR=2.562，P=0.023)是创伤患者早期发生ARDS的独立危险因素(表2)。

表2 创伤患者早期发生ARDS危险因素的逐步Logistic回归分析结果

3 讨论

ARDS的损伤过程涉及多种因素的相互作用，包括炎性细胞因子、上皮和内皮损伤、纤维化和肺功能异常[4]，其机制的核心是炎症反应的失衡加重了上皮或内皮的损伤，从而导致富含蛋白质的水肿液进入肺泡。尽管经过了许多的努力，包括临床实验、药物干预，但收效甚微，ARDS病死率仍居高不下[5,6]。提升对于ARDS的临床认识刻不容缓。

目前对ARDS治疗的研究进展缓慢，机械通气作为对抗顽固性低氧血症的主要措施其效果并不尽如人意。虽然临床上一般积极给予抗炎、抗凝、俯卧位等多种治疗，但这些治疗是否有效目前尚未证实。ARDS病死率极高，且与严重程度呈正相关[3]。因此，寻找发病危险因素，尽早干预一直是研究热点。另外，ARDS以临床指标作为诊断标准，无法与特定的病理过程相对应，作为一种综合征其诊断标准纳入较多异质性群体一直被诟病，因为不同群体的发病过程及病理变化各不相同。在临床中我们发现，创伤继发ARDS患者的发病时间存在差异，以此为切入点，我们按发病时间将患者分为早发ARDS组与迟发ARDS组并对其临床资料进行比较，结果显示两组虽然在机械通气时间、ICU住院时间上没有统计学差异，但早发ARDS组的总住院时间及病死率高于迟发ARDS组。即早期发病患者病情较晚期发病患者一般更为严重，本研究则针对这种差异，寻找患者早期发生ARDS的危险因素，以期为预测发病时间、评估患者预后等提供一定的依据，为临床治疗方案制定及合理有效分配医疗资源提供参考。以往研究已经证，实钝性伤、APACHEⅡ、ISS、TI、肺挫裂伤、是否颅脑损伤(Ⅱ级以上)、伤后24 h内是否发生呕吐误吸、伤后24 h内是否行急诊手术为ARDS发生的危险因素[7～12]。本研究比较相关指标发现，早发ARDS组的吸烟患者比例、钝性伤比例、肺挫伤比例、伤后24 h内呕吐误吸比例、急诊剖腹探查手术比例、急诊开胸手术比例、APACHEⅡ、TI均高于迟发ARDS组。为了进一步研究这些因素是否对ARDS的产生时间有影响，我们继续行Logistic回归分析，结果显示钝性伤、高APACHEⅡ、肺挫伤、急诊剖腹探查手术是创伤后早期发生ARDS的独立危险因素。

钝性伤在外伤中占有重要比重，有研究表明其与ARDS的发生有关[13]。机体遭受钝性打击时外力可作用于胸腹腔内脏器，使脏器破裂引发大出血。胸部钝性伤多造成肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏甚至产生连枷胸，并常在早期就伴发血胸、气胸，引发呼吸循环功能障碍，出现进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。有研究表明重大钝性创伤后体内IL-8水平升高，而且创伤后2 h内IL-8就在支气管肺泡液形成中高浓度[14]，从根本上改变循环中中性粒细胞迁移活性。这些可能使得ARDS在伤后早期即出现。

APACHEⅡ评分系统经较多研究验证，可靠且更为简便，临床普遍使用[15～17]。APACHEⅡ指标不仅考虑了生命体征及生化指标的水平，也考虑了患者的手术情况。APACHEⅡ评分较高的患者一方面可能与急诊手术有关，另一方面可能与患者相关指标，如红细胞压积、氧合指标、血压、心率等偏离正常值有关。若患者入院后24 h内的APACHEⅡ评分过高，表明其相关指标可能已非常不稳定，患者的呼吸功能已经明显受损。而创伤继发的损伤多是进行性发展的过程，尤其是肺挫伤，伴随着渗出的逐渐增加，肺换气功能进一步降低，更加重了低氧血症，导致很快产生ARDS。本研究表明APACHEⅡ评分可以帮助评估创伤后ARDS的发生时间。

肺挫伤是创伤尤其是胸外伤常见的合并伤，是对肺脏器的直接损伤。肺挫伤后，机体巨噬细胞和白细胞很快被激活，释放细胞因子、活性氧和蛋白水解酶等，导致肺泡毛细血管膜通透性增加，引发肺水肿。而肺挫伤又可早期伴发血胸、气胸，一方面压迫肺导致肺不张，部分肺组织功能受损，另一方面失血导致肺通气血流比例失调，若为了抗休克而过度行液体复苏，将进一步加重肺渗出，所有这些共同导致顽固性低氧血症，在伤后很快发生ARDS。由于创伤后败血症、胃内容物误吸、严重创伤性休克、创伤继发急性胰腺炎等[18～20]引发的ARDS则往往需要相应的病程，发生ARDS的时间较晚。通过影像学检查积极评估患者肺挫伤的情况，有望为ARDS的早期发病提供评估依据。

创伤患者往往为多发伤，根据伤情可能需要急诊手术，以挽救患者生命。手术作为治疗手段本身对机体也会造成巨大创伤，增加发生ARDS的风险[9]。同时麻醉、输血[21]等也会造成组织器官损伤。本研究分析两组患者的急诊手术情况，发现急诊剖腹探查手术是早发ARDS危险因素，这一结果可能和腹部创伤特点有关。腹腔脏器的损伤，尤其是肝脾损伤往往伴发大出血，急诊剖腹探查的患者往往需要大量的输血补液，以维持患者生命体征。输注大量库存血及补充不当的晶体液，可能进一步加重患者的组织器官尤其是肺的损伤。原发创伤、手术创伤、液体管理不当三者共同导致患者早期产生肺水肿及顽固性低氧血症，引发ARDS。本研究也比较了两组患者行急诊开胸及开颅手术的比例，未发现其对于早期发生ARDS的预测价值，但两组患者中开胸手术、开颅手术的例数均不足10例，无法真实反映两种急诊手术对ARDS发生的时间是否有影响。

本研究表明，钝性伤、APACHEⅡ、肺挫伤、急诊剖腹探查手术是创伤患者早期发生ARDS的危险因素，且早发ARDS的病死率高于迟发ARDS。因此识别相关危险因素，可在临床早期给予积极干预，以期改善患者预后。但本研究入组例数有限，仅收集了ARDS发病的部分危险因素进行分析，且为单中心研究，研究对象来源为周边县市，具有地区特异性。此外，部分研究对象来自于少数民族自治地区，本研究未区别民族差异，具有片面性。因此，需要多中心大样本研究进一步证实。