医保基金拒付风险预控管理实践

马光晓

摘要：医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。在我国医保基金是关乎国计民生的基本医疗保障。原则上，我国的医疗保险是就着“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则进行支付。但近年来。由于一些这样那样的因素导致医疗费用增长巨大，这就出现了一些医疗基金拒付现象，这些现象在一定程度上损害了国民的利益，但归根结底，问题在于医院的费用不合理。如何预防和控制这一风险。关键是要加强医疗机构（定点医院）相关改革以及医保管理机构的监管。使在基本医疗能得到保障的同时。基金的支出成本能有效降低。从而规避医保拒付风险。

关键词：医保基金 拒付风险 预控管理

引言

医保基金拒付是医保管理机构进行常态化管理措施之一，指的是医保基金对易产生的一些医疗机构费用补偿拒绝支付的情况。这主要是针对近年来各种医疗机构中出现违反医疗保险、医政、药监、物价等规定，出现的使用药品、材料、检查、治疗等不合理的医疗费用的现象的，如：医疗各种不合理辅助检测泛

一、出现医疗拒付的原因

（一）出现违规费用

医保基金对基本医疗保险的报销项也进行了明确规定，对于违反报销标准的情况，如：超范围用药及检测、多次重复收费、没有完整的病例、非统筹疾病按医保办理入院……这些违规费用，是医保基金拒付的主要内容，其中，最常见的就是超范围用药及滥用辅助检测。

（二）出现超额费用

随着医保改革工作的推进，医疗保险的项目相比前些年，也有所增加，这对国民来说虽是大好消息，但由于一些社会因素的影响，导致医疗费用的不断增加，出现了各种人均医疗统筹费用增加，甚至超标（如：住院医疗费用超标）的现象，再加上医疗机构的倾利行为，部队其加以控制，这导致医疗成本剧增，对于这种情况，医保基金不得不对所有疾病均按普通病种定额结算，以此降低医疗成本，这也就出现了超额拒付的情况。

（三）出现用药超标（不合理）

在我国医保的相关政策中，对于单次医疗用药有明确规定，如：对特殊病患者，每次就诊开药量不得大于一个月。但在实际工作中，由于医保所涉及的人员待遇不同（如：事业单位员工医保待遇与农村新农合人员医保待遇），会导致医院出现多开药这种违规现象。除此，医疗诊断人员对医保政策不清楚、门诊病人过多无法有效对药品开药量进行统计和控制、住院期间使用辅助药物过多等违反医保规定的情况都会直接导致医保基金拒付风险的出现。

二、医保基金拒付风险管控措施

（一）加强政策培训，做好拒付风险教育

虽然说医保拒付是我国医保管理机构所采取的管理措施之一，但这与我国医疗保障不够，城乡医疗保险未能有效统筹完善还是有关系的，这除了要加强医疗改革外，还要做好医疗机构自身的培训和教育工作。一方面，对医务人员做好拒付风险相关培训，使他们能对拒付情况、根源有更好的了解，从而在诊疗过程中能更好的规避这些情况：另一方面，还要对相关的法律法规进行学习（如：学习我国侵权责任法中与医疗损害的相关作用，以此强化医疗机构医务人员拒付风险意识，使之能在诊疗过程中能更好的将法律作为行为的基本准则，从而更好的避免出现由于违规操作、倾利行为带来的医疗拒付风险。

（二）加强医疗机构内部管理，做好内部风险防控

出现医保拒付的情况，很大一部分原因在于诊疗机构的不规范操作，要规避拒付的情况出现，就需要加强内部管理，通过建立健全规范、科学的内部管理制度来规避医疗拒付风险。一方面，加强医疗行为的规范管理，做到依法执业，避免出现病例不全、乱用自费药等情况，以科学的管理，规范的医疗行为，高质量的医保管理服务来主动规避拒付风险；另一方面，要做好总结归纳工作，在发生拒付情况时，要及时进行归纳总结，并且应对各地发生的拒付情况进行收集了解，并就一些典型、易范的情况进行分析，并通过培训等方式告知义务人员，以增强医务人员的风险辨识能力，从而可在一定程度上避免医保拒付风险的出现。

（三）加强质量管理，坚决杜绝不合理治疗

医疗机构存在的目的就是提供医疗服务，通过医疗服务减轻病患的痛苦，而不是为了做生意，为了挣钱一味的坑骗患者。因此，医院必须要从自身出发，做好自我监督的同时，提高医疗质量，对病症进行用心研究，一方面，提升医生技术水平，在降低患者的痛苦的同时，缩短治疗时间，针对病症进行有效治理，創新临床治疗方法，不仅做到患者身体上的治疗，还要尽可能的减少患者生病花费的成本，如：减少住院天数，这样不仅能减少医保基金的支出，还能使医院资源利用最大化：另一方面，加强人员责任心、医德管理，坚决杜绝出现不合理治疗的情况，特别是对于一些盲目的高额的辅助检查和滥用高端药物的情况（如：滥用抗生素，一进医院首先进行全面体检等不合理情况），这样不仅能在很大程度上为医院规避医保基金拒付风险，还能在一定程度上为和谐医患关系构建做出贡献。

三、结束语

医疗保险是国计民生的基础保障，医保拒付的情况是谁都不想看到的，在现阶段，我国的医保制度也得到了全面实施，但在此过程中，还存在着一定的不足的地方，这些不足不仅仅是来自医保管理机构的，还有来自诊疗机构的行为。这就需要我们从多方面出发，不仅要完善医保管理机构相关法规、政策的制定和执行，还要加强医院等诊疗机构的内部管理，提高医院的治疗质量、规范，最大程度避免由于医院或医务人员倾力行为或素质原因导致的违规操作的出现，这样不仅能使我国的医保制度得到更好的实施，医疗机构和患者的利益得到更好的保障，还能有助于我国和谐医患关系的构建。