针刺督脉背段联合中药治疗非糜烂性胃食管反流疗效观察

李华岳,马昕宇



针刺督脉背段联合中药治疗非糜烂性胃食管反流疗效观察

李华岳,马昕宇

(北京中医医院,北京 100023)

观察针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药治疗非糜烂性胃食管反流病(NERD)的临床疗效。将144例NERD患者随机分为观察组和对照组,每组72例。对照组给予疏肝利胆和胃中药治疗,观察组在对照组治疗的基础上给予针刺督脉背段治疗。观察两组治疗前后食管黏膜分级、胃泌素、胃动素及SCL-90各因子评分变化,并比较两组临床疗效。观察组与对照组总有效率分别为98.6%和86.1%,观察组优于对照组(＜0.05)。观察组治疗后的食管黏膜分级优于对照组(＜0.05)。两组治疗后血清胃泌素与胃动素水平高于同组治疗前(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05)。两组治疗后SCL-90各因子评分与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05),观察组评分低于对照组(＜0.05)。治疗后随访1年,观察组与对照组的复发率分别为1.4%和11.3%,观察组低于对照组(＜0.05)。针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药治疗NERD能提高疗效,改善胃肠动力,减少对食管黏膜的损伤,改善患者的心理状态。

针刺疗法;针药并用;疏肝利胆和胃;穴位,督脉;胃食管反流

非糜烂性胃食管反流病(non-erosive gastro- esophageal reflux disease, NERD)也被称为症状性胃食管反流病,临床表现为不适的反流相关症状,但内镜下无黏膜破损的胃食管反流病[1]。随着我国人民生活节奏的加快、饮食习惯的改变与不良生活行为的增加,NERD的发病率有逐渐增高的趋势,严重危害居民的身心健康[2-3]。现代医学治疗NERD主要采用胃黏膜保护剂、抑酸剂、胃肠动力药、质子泵抑制剂等,特别是质子泵抑制剂-奥美拉唑的应用能在一定时期内发挥疗效,但是停药后容易复发,长期使用存在比较多的不良反应[4-5]。中医学认为胃气上逆为本病病机,食管属于胃,胃与脾共司受纳运化和输布功能;若久病伤脾、情志不畅、过度劳累、饮食不节均可导致脾胃升降失常,胃内容物随之反流入食道[6-7]。临床实践证明中医中药在论治NERD方面有着独到的优势,除予和胃降逆之外,应注重疏肝、调畅气机之治疗[8]。针刺作为传统的非药物特色疗法,具有操作简单、安全无不良反应等优势。NERD患者在督脉T3-T9段存在分布规律的压痛反应,其中在T5-T7节段的疼痛更加明显,针刺督脉背段在治疗功能性胃肠疾病业已取得了良好的效果[9-11],但是对NERD的应用还无相关报道。现代研究表明精神因素是NERD发生的重要因素,食管动力减弱、食管黏膜敏感性增高、化学性刺激等都与心理异常有关[12-14],但是具体的机制还不明确。本研究具体探讨了针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药治疗NERD的疗效及对患者心理状态的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用随机对照的临床试验研究方法,选择2014年9月到2017年2月在北京中医医院门诊或者住院诊治的NERD患者144例作为研究对象,采用随机数字表法随机分为观察组与对照组,每组72例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄18～65岁;②胃镜检查阴性者;③患者签署知情同意书;④符合NERD的西医诊断标准并经胃镜证实为NERD;⑤符合NERD中医诊断标准,证型属中虚气逆型,两胁胀闷、心烦易怒、燥热、烧心和(或)反酸、胸骨后或上腹部灼痛。

1.3 排除标准

①法律规定的精神病患者及残疾者;②近4周内参与过其他临床药物试验者;③已知对本药组成成分有过敏史者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤伴有其他严重血液及内分泌系统疾病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予疏肝利胆和胃中药治疗。组方为炙黄芪15 g,川连3 g,杭白芍10 g,炒枳实10 g,炒白芍15 g,陈皮10 g,当归20 g,太子参15 g,茯苓20 g,炒白术15 g,炙甘草6 g,山药15 g,醋柴胡10 g,党参15 g,姜半夏9 g,海浮石15 g,乌贼骨15 g。水煎400 mL,混匀后分为2份(每份200 mL),早、晚餐后30 min温服。共治疗1个月。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上给予针刺督脉背段治疗,取穴位神道、灵台、至阳、筋缩,患者取俯卧位,穴位皮肤常规消毒,采用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针向上进针,得气后留针30 min,每隔15～20 min提插、捻转1次,每周1次,共治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 内镜分级

在治疗后由相同胃镜技师复查胃镜,胃镜下食管黏膜程度分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级,级别越高,食管黏膜病变越严重。

3.1.2 胃肠激素测定

在治疗前后抽取晨起空腹静脉血3 mL,抗凝后4℃ 3000 rpm/min离心15 min,取上层血清,胃动素与胃泌素放免试剂盒由中国人民解放军总医院基础所提供,严格按照操作说明书进行试验检测。

3.1.3 心理状态评定

在治疗前后采用SCL-90量表进行评定,包含9个因子(躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、强迫症状、人际关系敏感等)等,按1～5级评分,评分越高,表明心理症状越严重。

3.1.4 复发情况

在治疗后1年进行随访,判定标准为主要症状、次要症状及单个主症的评分较治疗后升高≥10%。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》进行判定,分为无效、有效、显效、痊愈4个级别。

痊愈:背部疼痛消失,活动自如,无复发。

显效:背部疼痛显著减轻,活动基本自如,无复发。

有效:背部疼痛减轻,活动时稍有不适。

无效:无达到上述标准甚或恶化。

总有效率=[(有效例数＋显效例数＋痊愈例数)/总例数]×100.0%。

3.3 统计学方法

选择SPSS22.00软件进行数据的录入与分析。计数资料以描述性与百分数表示,采用卡方检验;计量资料符合正态分布以均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对检验,两组间比较采用独立样本检验;等级资料采用秩和检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为98.6%,对照组为86.1%,观察组总有效率优于对照组(2=7.973,＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗后食管黏膜分级比较

观察组治疗后的食管黏膜分级优于对照组(＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后食管黏膜分级比较 [例(%)]

3.4.3 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较

两组治疗前血清胃泌素与胃动素水平比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后的血清胃泌素与胃动素水平均高于同组治疗前(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较(±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后SCL-90各因子评分比较

两组治疗前SCL-90各因子评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后SCL-90各因子评分与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05),观察组评分低于对照组(＜0.05)。详见表5。

3.5 两组复发率比较

治疗后随访1年,观察组与对照组的复发率分别为1.4%(1/71)和11.3%(7/62),观察组的复发率低于对照组(2=5.717,=0.017)。

表5 两组治疗前后SCL-90各因子评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

非糜烂性胃食管反流病在临床上比较常见,由于食管对胃、十二指肠内容物抗反流机制减弱,造成攻击因子的错位,引起食管的刺激和损伤而形成的疾病[15]。在临床上主要表现为烧心、反酸等症状,常伴有胸骨后疼痛、吞咽困难等食管外症状。胃食管反流病属于中医学“嘈杂”“反胃”“吐酸”等范畴,病位在胃和食管,与肝、脾、肺等有密切关系[16-17]。

中医学认为NERD的病位在胃与食管,主要是由于胃气上逆所致。治疗NERD以健脾、疏肝、和胃为主要原则,疏肝利胆和胃中药的主要功效为升阳举陷、补中益气。其中黄芪可使脾运化有力,脾气得养,气血化生充足[18];柴胡有解郁热、升阳、疏肝等作用;黄连清除肝胃郁热之功更甚;党参可使肺气充足,肃降有序;太子参、茯苓可助大肠促进胃肠道排空,使其收缩有序,固摄有节;乌贼骨、炒白芍、陈皮可使上逆之胃气下行至肠道,具有调脾和胃、和胃降逆等作用[19]。现代研究表明黄芪、党参、太子参、茯苓能抑制胃液分泌,收敛抑酸并促进溃疡愈合,并有抗酸和缓解胃肠平滑肌痉挛作用[20]。本研究显示治疗后观察组与对照组的总有效率为98.6%和86.1%,观察组优于对照组(＜0.05);治疗后观察组的食管黏膜分级优于对照组(＜0.05),表明针刺督脉背段的应用具有调脾和胃降逆的作用,可促进食管黏膜好转,提高治疗效果。从机制上分析,针刺督脉背段可促进炎性渗出及致痛物质的吸收,此外可改善局部微循环,进而缓解胃食管受累的状态,从而取得理想的治疗效果[21-22]。

现代研究表明机体的抗反流机制受神经、激素等多种因素的影响,胃动素和胃泌素是最重要的消化道激素,其分泌异常能够引起胃肠功能紊乱[23],但是对NERD的影响还无相关报道。食管为胃之系,食管括约肌、胃贲门括约肌、膈角外括约肌都为全身肌肉的一部分[24-25]。NERD可导致咽喉、肺组织、气管损害,现代研究表明NERD患者常伴有自主神经调节障碍,使得胃动素与胃泌素分泌紊乱[26]。胃动素和胃泌素分泌过少可使食管黏膜抵抗力降低,造成糜烂和溃疡,诱发NERD的形成[27]。本研究显示治疗后观察组的胃泌素与胃动素都显著高于治疗前(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05)。治疗后随访1年,观察组与对照组的复发率分别为1.4%和11.3%,观察组显著低于对照组(＜0.05)。从机制上分析,疏肝利胆和胃汤的有效组分可通过增加胃肠循环血量,重建胃肠细胞和亚细胞结构,从而改善胃窦运动[28]。药理研究也表明黄芪、柴胡、黄连、党参、太子参、茯苓有增强胃黏膜屏障作用,增加网状内皮细胞的吞噬力,提高胃的张力,促进胃的排空[29]。胃的交感神经起源于脊髓T5-T9节段,当胃、食管发生病变时会通过内脏-躯体反射通路传导到脊髓,从而产生压痛反应。针刺能提高压痛阈值,调节机体神经体液、神经介质等水平,从而促进胃动素与胃泌素的分泌[30]。

精神心理因素在胃食管反流病的发生发展及治疗过程中扮演了极其重要的角色,精神心理因素在NERD的发生发展中有重要的影响作用,基础研究表明精神心理因素是通过免疫-神经-内分泌网络实现对胃肠动力的影响[31]。焦虑和抑郁会使NERD患者的内脏感觉阈值下降,可以导致全消化道的转运延迟,内脏敏感性增强。本研究显示治疗后两组SCL-90各因子评分都优于治疗前(＜0.05),且观察组评分低于对照组(＜0.05)。抗抑郁药物的应用虽然有一定的效果,但是具有中枢神经系统损害及神经紊乱等不良反应,长期使用会使得患者出现耐药性[32]。疏肝利胆和胃中药具有清除氧自由基、调节免疫等作用,也可增强食管黏膜的抗攻击免疫力,增强食管黏膜对攻击因子的保护作用[33]。而针刺督脉背段可散寒除湿,通络止痛,补肾强督,活血祛风,增加血流量,从而更加有利于改善患者的身心状态[34-39]。不过本研究也存在一定的不足,比如针刺督脉背段改善NERD症状的机理阐述还不明确,将在下一步研究中进行深入分析。

综上所述,针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药治疗NERD能提高疗效,改善胃肠动力,减少对食管黏膜的损伤,改善患者的心理状态。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at the Back Segment of Governor Vessel plus Chinese Medication for Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease

-,-.

,100023,

To observe the clinical efficacy of acupuncture at the back segment of Governor Vessel plus Chinese medication for regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach in treating non-erosive gastroesophageal reflux disease (NERD).A total of 144 NERD patients were randomized into an observation group and a control group, with 72 cases in each group. The control group was given Chinese medication for regulating liver- gallbladder and harmonizing stomach, while the observation group was additionally given acupuncture at the back segment of Governor Vessel. Esophageal mucosa grading, gastrin, motilin and the component scores of Symptom Checklist-90 (SCL-90) were observed before and after the treatment, and the clinical efficacies were compared between the two groups.The total effective rate was 98.6% in the observation group versus 86.1% in the control group, and the observation group was superior to the control group (＜0.05). The esophageal mucosa grading in the observation group was better than that in the control group after the treatment (＜0.05). The levels of gastrin and motilin in serum increased after the treatment in both groups (＜0.05), and the levels in the observation group were higher than those in the control group (＜0.05). The component scores of SCL-90 changed significantly after the treatment in the two groups (＜0.05), and the scores in the observation group were lower than those in the control group (＜0.05). The one-year follow-up showed that the relapse rate was 1.4% in the observation group versus 11.3% in the control group, and the rate in the observation group was lower than that in the control group (＜0.05).Acupuncture at the back segment of Governor Vessel plus Chinese medication for regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach can enhance the therapeutic efficacy in treating NERD. It can improve the gastrointestinal motility, reduce the damage to esophageal mucosa and improve the patient’s psychological state.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach; Point, Governor Vessel; Gastroesophageal reflux

1005-0957(2018)11-1229-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.11.1229

2018-04-11

国家重点基础研究发展计划(2014CB543203)

李华岳(1973—),男,主任医师,Email:ihuayzyy@126.com