整合城乡居民医疗保险制度需把握的几个问题

吉树明

摘要：随着经济的快速发展，各行业都在十分快速的发展。城乡医保整合对于建立健全更加公平更可持续的医疗保障制度意义重大，已成大势所趋、势所必然。但随着整合工作的推进，原来两种不同制度运行多年带来的许多方面的矛盾和问题也逐步显露了出来。这些矛盾和问题直接影响到整合工作的质量与效果，更直接關系到参保人群的改革获得感和制度认可度。因此，在推进整合工作中，如何把握好方向、目标及方式方法等关键问题，既保持以较快节奏推进整合，又确保改革平稳有序，此乃本文所要阐述的核心所在。

关键词：整合 城乡 居民 基本医疗保险

引言

在我国大部分统筹地区已经对城乡居民医保并轨作出部署或已全面实现整合的背景下，城镇居民医保制度与新型农村合作医疗制度的整合必将成为我国社会医疗保险制度改革的重点和方向。城镇居民医保制度与新型农村合作医疗制度整合的内容主要有筹资机制整合、筹资水平、基金模式整合、缴费年限整合和医保报销模式和保障水平整合，为了顺利实现制度整合，还需要相关的配套措施，包括：坚持个人缴费与政府补贴相结合，提高统筹层次，提高医疗保险实际保障水平，加大政府对农村和城镇基层医疗卫生机构的财政投入等。

一、存在的主要问题和产生的主要原因

其一城镇居民医保、新型农村合作医疗管理经办分设，制度不统一是造成城乡居民医保二元格局的根本性原因，同时也是实现基本公共服务均等化最大障碍。目前，随着城乡二元结构的逐步淡化以及城镇化的深入推进，“农村”居民的医疗消费水平和医疗消费需求不断上涨。但因体制的原因，农民只能被动参加新农合，其自身较高的医疗保险参保愿望被控制，由此带来的是享受医疗保险待遇的不公平。其二城镇居民基本医疗保险由人社部门管理经办，新型农村合作医疗由卫生部门管理经办，管理经办的分设造成了顶层制度设计的不统一，医保制度相互脱节：医保报销目录范围不统一；报销标准不一致；管理方式不一致，带来参保人员就医、报销麻烦重重；经办管理分散造成机构重复设置且能力严重不足；信息系统重复建设、信息不能共享导致重复参保，重复补贴，甚至重复报销，降低了资金使用效率和公平。

二、推进城乡居民医保整合的对策建议

1.把握好部门间协调配合，提高整合的效率和质量。城乡居民医保整合涉及面广、政策性强，特别需要各部门间的整体协同配合。既要明确责任、各负其责，又要分工合作、协调推进。一是统一体制、完善政策。将新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能整合到人力资源社会保障部门。二是积极稳妥、有序衔接。先整合管理职能、机构人员、信息系统、新农合基金、固定资产、档案资料等6个方面等，后整合制度政策。保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定，保证参保人员报销待遇不受影响。政策整合前双轨制运行，整合年度结束后政策统一。三是强化监管，规范运行。城乡居民医保整合绝不是简单的机构和人员的归并，而是通过实现城乡居民医保制度的统一，达到增强医保事业发展的可持续性，为城乡参保群众提供优质高效服务的可及性的重要步骤。因此，人社部门积极主动负责与医改办、编办、卫计委、财政等部门研究协商，保证移交接收工作顺利推进，此乃最关键所在；卫生计生部门积极做好新农合的各项移交工作，此为极其重要之举；同时，审计部门及时做好新农合基金和城镇居民医保基金在整合前的审计，民政部门、残联、卫计部门等确保政府补助的困难群体（如低保、特困人员、重度残疾人、计生失独户等）在整合后的身份确认，以及保障整合以后困难人群的大病救助保障等不受影响，均不可或缺。因此，整合城乡居民医保，人社、卫计、审计、民政、编制等多部门协同联动，可以有效保证制度整合前后的工作衔接，有利于城乡医保整合的顺利推进。

2.定点和就医管理的差异与统一。城镇居民医保与新农合的定点医疗机构管理也存在一定差异。城镇居民医保是将全市符合条件和要求的一、二、三级医疗机构以及县级医院都纳入定点范围，农村地区的大多数乡镇卫生院和全部村卫生室都没有纳入城镇医保的定点范围。而新农合则将所有的县级医院、乡镇卫生院以及绝大部分集体产权村卫生室纳入定点范围，县外只有少数高等级医疗机构（主要是三级医院）纳入定点范围。制度整合之后，城乡居民医保的定点医疗机构应该把原先的两个制度的定点医疗机构合并。乡镇卫生院应该全部纳入统一后的城乡居民医保定点范围。村卫生室纳入定点需要分两步走：第一步，目前已经纳入新农合定点的村卫生室应该率先纳入整合后的医保定点范围，与此同时逐步对已纳入定点的村卫生室进行一定的规范，使之尽快达到医生的专业资质条件、信息系统建设要求和医保管理规范要求等；第二步，联合卫生行政部门加强对村医的培训和村卫生室的信息化、规范化管理能力的提升，在相关村卫生室满足一定的医保管理条件的基础上逐步纳入医保定点，最终实现每个村至少都有一家医保定点的村卫生室，能够为村民就近提供基本的医疗服务。另外，考虑到村卫生室数量较多且分散，医保管理难以延伸到村，需要医保部门与卫生行政部门一起行动，将村卫生室纳入乡镇卫生院的管理，无论采用一体化管理（村卫生室属于乡镇卫生院的下属机构）还是代为管理（村卫生室与卫生院没有隶属关系），卫生院都可以通过公共卫生经费支付和医保基金支付等经济手段来实施对村卫生室的医疗行为和费用控制的管理监督，做到权责统一。

3.把握好政府层面的果断发力，一鼓作气推进改革深化。这本是一项利国利民的大工程，然而，由于众所周知的原因一再延后，直至近年才打破“坚冰”，整合才驶入了“快车道”。现在正是整合的关键期，政府层面应积极做好顶层设计，一鼓作气将整合工作做到底，避免“开倒车”；同时政府相关部门，尤其是整合后的归口部门，应大力创新经办机制，加快整合步伐，落实整合工作，积极评估整合成果，及时纠正整合过程中的问题，保证整合的正确方向，避免将整合的快车开到岔道上。

三、结语

就医管理方面，实行制度整合、市级统筹后，原新农合的县外就医的严格管理应该取消，县外就医降低报销比例的政策也应同时取消。不论城乡，所有参保人员的就医管理政策应该统一，也就是说，农村居民也可以与城镇居民一样在全市范围内就医、享受同等的医保待遇。