1例幼儿PICC导管异位至胸壁外侧静脉的处理及体会

2018-11-15张观梅胡艳群

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年38期

张观梅，胡艳群

（南方医科大学珠江医院儿科二区，广东广州 510282）

导管异位是指置管后拍摄胸片示导管头端不在上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位，为PICC置管过程中最常见的并发症，国内外文献报道其发生率为4%～38%。[1]常异位于同侧或对侧颈内静脉、奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、右心房或右心室。现将我院1例异位至胸壁外侧静脉的处理及体会报告如下：

1 病例介绍

患儿，男，1岁4月，体重10.5Kg，（椎管内）节细胞神经母细胞瘤术后12天，医嘱给予长春新碱+环磷酰胺+顺铂+盐酸多柔比星或长春新碱+环磷酰胺+顺铂+依托泊苷化疗方案治疗。因需静脉输注化疗药物，建议家属使用PICC置管，向家属告知PICC置管使用说明及并发症，征得同意后签署PICC使用知情同意书。由取得PICC资质的专业护士操作，另带一名助手，操作前30分钟采用水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠及操作时力月西0.01mg/kg静脉注射镇静，操作室备齐急救设备。置管方法：采用非B超引导下改良赛丁格技术穿刺法；置管静脉：选择左上臂贵要静脉；材料：选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管，型号为3Fr；预置入导管长度：23.5cm。严格执行无菌操作，常规消毒铺巾，使用塞丁格技术，选择左侧贵要静脉为穿刺血管，穿刺3次成功，患儿不配合一直哭闹，扭动身体，送管至15cm时，助手协助患儿头部转向穿刺侧，下颌紧贴锁骨，再将导管缓慢送入，当导管送至20cm时出现阻力，使用注射器回抽回血，见回血，冲管通畅，将导管往外拔出10cm，两名助手协助患儿改为端坐位，头部转向穿刺侧，下颌紧贴锁骨，继续将导管送至预定长度，回抽见回血，冲管通畅。撤除导丝，透明敷贴固定，加压包扎。置管完毕后由卫勤人员护送到放射科行胸部正位拍片，X线结果显示：导管前端位于胸壁外侧静脉。

2 处理

第一次调整导管：采取平卧位，置管手臂外展900，撕开敷料，穿刺点周围常规消毒，建立无菌区域，戴无菌手套，将导管沿着静脉走向缓慢往外拔出5cm，由助手用生理盐水注射器脉冲冲管，再用无菌持物镊沿着静脉走向缓慢送管，（注：使用无菌持物镊送管时，不宜夹导管过紧。）预测长度余3.5cm时出现阻力，回抽回血，见回血，冲管通畅，重复两次后都出现同样的送管困难，笔者考虑患儿哭闹时间过长，体内压力过高，血管痉挛等一系列问题出现。暂停导管复位，敷料加压包扎固定，暂时不使用导管，观察患儿。

第二次调整导管：20小时后，使用水合氯醛保留灌肠镇静，患儿安静后，再次送患儿回操作室重新调整导管位置，置管手臂外展900，撕开敷料，穿刺点周围常规消毒，建立无菌区域，戴无菌手套，将导管沿着静脉走向缓慢往外拔出9.5cm，由助手用生理盐水注射器脉冲式冲管使管腔充盈，起到一个支撑点，减少无导丝送管困难。另一助手在穿刺点上方10cm处扎一止血带，待血管充盈后松开，再用无菌持物镊沿着静脉走向向前缓慢推送，此方法借助血液向心流动的方法，再借助外推力顺着血流的方向推动充盈的导管。送管顺利，置入预测长度，回抽回血，见回血，冲管通畅，透明敷贴固定。观察患儿未见不适。

3 结果

X线结果显示：经复位后到达理想位置，即上腔静脉。留置287天后被患儿自行拔出。留置期间未发生感染及其他PICC并发症。

4 体会

4.1 导管异位的原因分析

本例误入胸外壁静脉的原因考虑是腋静脉与胸壁静脉角的弧度小或是血管解剖异常，患儿哭闹时间长不配合，身体扭动，尖端抵触血管壁而直接汇入胸壁静脉，从而使导管不能顺利进入上腔静脉[2]。

4.2 婴幼儿置管时注意事项

4.2.1 对于不配合的患儿，护士应建议其家长让患儿在置管当天早起，置管时患儿完全进入入睡状态后操作。

4.2.2 哭闹、身体扭动不配合患儿，可使用大单包裹约束方法：将大单长边对折，患儿仰卧，身体保持直线水平，对折后大单一端包裹患儿腋窝以下的部位绕圈，大单剩下包裹患儿两圈时，将患儿不置管的手放置身体侧旁，再用大单从不置管一侧肩膀处开始包裹，外露置管处肢体，包裹完后大单边缘塞入大单上缘处。包裹时防止患儿坠床，松紧度以患儿活动时肢体不易脱出、不影响呼吸及血液循环为宜[3]。

4.2.3 正确摆放体位，防止导管异位。