早期气管切开结合呼吸机过度通气在急诊重型颅脑损伤治疗中的应用

张 伟，侯 茹

(山西省汾阳医院，山西 吕梁 032200)

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)具有高死亡率、高致残率的特点。早期建立人工气道行机械通气是STBI急诊抢救的重要措施。近年研究发现，与常规机械通气相比，早期(6 h)气管切开更有助于改善患者呼吸功能，而过度通气则更有利于降低颅内高压，改善患者预后。本研究对40例急诊STBI患者接诊后即行早期气管切开结合呼吸机过度通气，探讨其对患者预后的影响，现报道如下。

1 临床资料

选取2016年7月至2017年2月汾阳医院急诊收治的STBI患者80例作为研究对象，均符合美国神经外科医师协会和神经外科医师大会2016年颁布的《重型颅脑损伤救治指南》第4版中相关诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊。将80例患者按随机数字表法随机分为两组，每组40例。观察组男26例，女14例；年龄18～70岁，平均(41.35±9.67)岁。对照组男24例，女16例；年龄20～68岁，平均(42.69±10.24)岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 气管切开后给予常规机械通气(未进行过度通气)，呼吸机为WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸机(德国生产)，通气模式为SIMV+PEEP，吸氧浓度开始定为100%。

2.2 观察组 气管切开后给予呼吸机机械通气(进行过度通气)，呼吸机为WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸机(德国生产)，通气模式为SIMV+PEEP，并进行短时间轻-中度过度通气，使呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在27～32 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每次30 min，每日4次。

两组机械通气均持续7 d。两组患者均进行对症支持治疗，有手术指征者及时行手术治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗前、治疗后1、6、12 h抽取桡动脉及颈内静脉血进行血气分析，监测桡动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉血氧含量(CjvO2)、血氧饱和度(SjvO2)、平均动脉压(MABP)，脑组织摄氧率(CERO2)=(CaO2-SjvO2)/CaO2。同时监测颅内压(ICP)，脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MABP)-ICP。伤后6个月采用格拉斯哥预后评分(GOS)、改良爱丁堡斯堪的纳维亚评分(SSS)评价预后情况。

3.3 结果

(1)脑血流动力学变化比较 两组治疗前、治疗后1 h CPP、SjvO2、CERO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后6、12 h观察组CPP、SjvO2高于对照组，而CERO2低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

(2)预后情况比较 两组均无死亡病例。治疗后6个月观察组GOS评分高于对照组，SSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组重型颅脑损伤患者治疗前后脑血流动力学变化比较

注：与对照组治疗后同期比较，△P<0.05；1 kPa=7.5 mm Hg

表2 两组重型颅脑损伤患者治疗6个月后GOS、SSS评分比较(分，

注：与对照组比较，△P<0.05

4 讨论

机械通气是重型颅脑损伤抢救的有效手段。研究显示，呼吸衰竭并非STBI患者给予呼吸支持的指征，在患者呼吸衰竭出现前给予机械通气，可减轻脑缺氧性损伤并保护肺功能，降低死亡率及致残率[1]。张益民[2]研究表明实施早期机械通气的STBI患者致残率为38.5%，低于对照组的60.0%。关峰等[3]研究表明，实施早期机械通气的STBI患者预后良好率为34.21%，高于对照组的23.68%。本研究对两组患者接诊后均立即行气管切开并机械通气，结果表明能有效减少呼吸衰竭、窒息的发生，预后良好。

过度通气通过增加呼吸频率和潮气量，可降低血和脑脊液中的CO2蓄积，pH值相应提高，从而可引起脑血管收缩，进而降低ICP。与常规机械通气相比，短时间轻-中度过度通气能更好地降低STBI患者的颅内压，且不会导致或加重脑缺血。黄鹏等[4]研究表明STBI患者在早期实施轻-中度过度通气后，患者ICP下降及CPP上升幅度均高于对照组。本研究结果表明，治疗后6、12 h，观察组CPP高于对照组(P<0.05)。

脑损伤后继发的脑组织水肿引起的脑循环障碍是STBI患者短期内病情恶化的主要原因[5]。本研究结果提示，呼吸机过度通气可降低脑组织代谢率及脑组织氧耗；6个月后观察组GOS评分高于对照组，SSS评分低于对照组(P<0.05)，这与蔡昭皓等[6]报道基本相符，证实呼吸机过度通气可降低神经功能损伤，改善患者预后。

综上所述，对急诊STBI患者早期气管切开结合呼吸机过度通气可有效降低颅内压，减轻神经功能损伤，对改善患者预后有重要意义。