肾嗜酸细胞腺瘤的多模态影像表现及病理特征分析

黄艺生，林小妹，池金金

解放军福州总医院医学影像中心，福州3500250

肾嗜酸细胞腺瘤（renal oncocytoma，RO）是一种比较少见的肾脏良性肿瘤，占所有肾脏肿瘤的3%～7%[1]，各年龄段均可发病，但发病高峰一般在50～70岁，男性发病率高于女性，男女发病率比例为1∶（2～3）。RO缺乏特异性临床表现，多数患者为体检时偶然发现。RO与肾嫌色细胞癌之间的的影像学表现鉴别较为困难，且其在组织学形态上与肾嫌色细胞癌、富含嗜酸细胞的透明细胞癌鉴别困难，在临床上常常会被误诊为肾癌而行根治性肾脏切除术。因此，准确的术前影像学诊断对指导RO手术治疗具有极为重要的意义。本研究回顾性分析23例经手术病理确诊的RO患者的影像学资料、病理学资料及诊疗情况，旨在为RO的影像学诊断及临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2017年5月于解放军福州总医院就诊的经术后病理证实的RO患者23例，共24个病灶，其中1例患者左肾有2个病灶。23例RO患者中，男11例，女12例；年龄36～71岁，平均（54.65±10.68）岁；病灶位置：左肾15个，右肾9个；确诊方式：于体检时发现21例，因腹部肿物就诊时发现1例，因血尿就诊时发现1例；检查方式：计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查17例，磁共振（magnetic resonance，MR）检查1例，CT+MR检查3例，CT+正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）/CT检查1例，CT+MR+PET/CT检查1例。

1.2 检查方法

CT检查采用 PHⅠLⅠPS 64排或256层螺旋CT以及相配套的高压注射器，进行平扫及多期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，扫描层厚5.0 mm，重建层厚1.0 mm，经右肘静脉团注非离子型对比剂碘帕醇（300 mgⅠ/ml），对比剂总量60～80 ml，注射流率为3 ml/s，对比剂注射后24、55、180 s分别行皮髓质期、实质期、排泄期扫描。

MR检查采用西门子Skyra 3.0T MR成像系统或西门子Trio 3.0T MR成像系统。轴位T2WⅠ：重复时间（repetition time，TR）4500 ms，回波时间（echo time，TE）120 ms，矩阵 320×320，视野（field of view，FOV）380 mm×380 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm；轴位T2WⅠ-FS：TR 4500 ms，TE 80 ms，矩阵320×256，FOV 380 mm×380 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm；轴位DWⅠ：TR 4000 ms，TE 73 ms，矩阵192×144，FOV 380 mm×380 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm，b值分别为0、50、800 s/mm2；轴位T1WⅠVibe序列：TR 3 ms，TE 1.25 ms，矩阵320×256，FOV 380 mm×380 mm，层厚2.5 mm，翻转角度9°。平扫后采用高压注射器经右肘静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，注射流率为2 ml/s，对比剂注射后行多期增强扫描。

PET/CT检查采用GE Discovery Light Speed PET/CT，静脉注射18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG）0.11 mCi/kg，平静休息45～60 min后，行全身PET/CT检查。CT管电压120 kV，管电流240 mAs，扫描层厚5.0 mm，重建层厚1.25 mm，18F-FDG PET、CT和18F-FDG PET/CT融合图像行多轴位、冠状面、矢状面扫描。

1.3 影像分析

由2名工作10年以上的影像诊断医师共同对患者的CT、MR及PET/CT影像资料进行综合阅片并进行分析，重点分析病变的发生部位、形态、大小、边界、生长方式、密度、MR各扫描序列病灶的信号强度、增强扫描各期的强化表现以及最大标准化摄取值（standardized uptake values，SUV），观察病灶有无瘢痕、钙化、出血、囊变等特征，以及有无肾周组织侵犯和淋巴结转移等。

1.4 病理分析

对切除的肿瘤组织进行大体、镜下病理检查和免疫组织化学检查，分析肿瘤的病理表现，并总结其病理学特征。

2 结果

2.1 CT影像表现

23例RO患者中，有22例患者行CT检查，共检出23个病灶，肿瘤多数呈类圆形或团块状，瘤体体积最大为13.4 cm×12.0 cm×8.7 cm，最小为2 cm×2 cm×2.2 cm。平扫CT值为21～48 HU，皮髓质期CT值为61～136 HU，实质期CT值为68～120 HU，排泄期CT值为46～100 HU。其中肿瘤边界清楚者17例，肿瘤边界不清楚或欠清楚者6例；肿瘤密度方面，低密度者13例，密度不均匀者9例，高密度者1例。有8个瘤体生长突出肾轮廓外，1个瘤体邻近肾动脉呈受压推移改变，1例患者见腹膜后腹主动脉旁多发小淋巴结影。22例行CT检查的患者中，有21例患者行增强CT扫描，结果显示：所有瘤体均显示不均匀强化，部分瘤体内可见钙化灶、小斑片状或囊性坏死区（图1）。22例患者均考虑肾脏恶性肿瘤。

2.2 MR影像表现

23例RO患者中，有5例患者行MR检查，肿瘤呈类圆形或结节状，瘤体体积最大为6.1 cm×5.1 cm×4.7 cm，最小为2.4 cm×2 cm×1.9 cm；2例患者的瘤体生长突出于肾轮廓外，1例患者的病灶突向肾盂内生长；肿瘤边界清楚者4例，肿瘤边界不清楚者1例；5例病灶信号都不均匀，其中1例病灶内有囊性分隔，1例病灶内有出血。T2WⅠ及T2WⅠ-FS呈高低混杂信号，T1WⅠ以低信号为主，DWⅠ呈高信号4例，DWⅠ呈等低信号1例，增强扫描动脉期病灶均呈明显不均匀强化，延迟扫描后病灶强化程度均有退出（图2）。5例患者中，1例考虑RO，4例考虑肾脏恶性肿瘤。

图1 52岁女性RO患者的CT图像

图2 62岁男性RO患者的MR图像

2.3 PET/CT影像表现

23例RO患者中，有2例患者行PET/CT检查，肿瘤均发生于肾实质，肿瘤生长均突出肾脏轮廓，瘤体体积分别约为4.6 cm×4.5 cm×4.5 cm、2.1 cm×2 cm×2 cm。2例患者的肿瘤边界均清楚，1例呈混杂密度。平扫CT值为21～66 HU。1例患者的PET显像未见异常放射性浓聚，延迟显像可见放射性浓聚，SUVmax为4.3（图3）；另1例患者的PET可见少许放射性浓聚，延迟显像未见异常放射性浓聚。2例患者均考虑肾脏恶性肿瘤。

图3 63岁男性典型RO患者的PET/CT图像

2.4 手术方法及所见

23例RO患者均接受手术治疗，9例患者行保留肾单位的肿瘤切除术，其中7例患者行开放手术，2例患者行腹腔镜手术；14例患者行肾癌根治术，其中9例患者行开放手术，5例患者行腹腔镜手术。瘤体体积最大为10 cm×7 cm×6.5 cm，切面多呈灰褐色或灰黄色，10个肿物切面中央可见灰白色瘢痕，质地大多中等。24个瘤体中，20个瘤体与肾脏周围组织边界清楚，4个瘤体与肾脏周围组织边界欠清；2个瘤体呈浸润性生长，侵及肾包膜，肾盂及输尿管断端未见侵犯。19例患者先行肿瘤组织冰冻病理检查后决定手术，其中冰冻病理提示肾癌者10例，医师最终决定行肾癌根治术8例，保留肾单位手术2例；冰冻病理提示RO者9例，医师最终决定行肾癌根治术2例，行保留肾单位手术7例。

2.5 病理检查结果

24个瘤体的切除组织标本均进行病理检查，均证实为RO。常规病理切片大体观：其中1例考虑杂交性嗜酸细胞腺瘤，部分向神经内分泌分化（Syn阳性），肿瘤生物学行为不明，不能排除低度恶性可能。免疫组织化学染色方面，以Ki-67、Ksp-Caclherin、EMA、CD117和CKL肿瘤细胞核阳性率较高，24个瘤体检测的抗体阳性标志物及其阳性率分别为：Ki-67，24/24（100%）；Ksp-Caclherin，7/7（100%）；EMA，3/3（100%）；CD117，12/14（86%）；CKL，9/10（90%）；CD10，11/22（50%）；E-Ca，4/5（80%）；CK7，5/22（23%）；RCC，2/19（11%）；TFE-3，1/10（10%）；Pax-2，2/2（100%）；p53，2/2（100%）；RLL，1/1（100%）；CD56，1/1（100%）；Syn，1/2（50%）；CK，1/4（25%）；CKH，1/9（11%）。

3 讨论

3.1 RO的临床特征

RO是一种少见的肾脏良性肿瘤。手术切除是目前临床治疗RO的主要方式，由于RO与肾癌、血管平滑肌肉瘤的鉴别较困难[2-7]，使得外科医师术前决定手术方案时常常感到困惑。因此，如果能在术前明确诊断，RO患者便可以避免不必要的根治性肾切除。RO的发病年龄多在50～70岁，本组23例患者的平均年龄为（54.65±10.68）岁，男女比例为11∶12。RO一般呈单侧发病，但也常有双侧发病的病例报道。在临床表现方面，RO大多无明显症状，多为体检时偶然发现，少数患者可因血尿、腰痛、腹部肿物而就诊，本组患者中仅有1例因腹部肿物而就诊，1例因血尿而就诊；体格检查时，本组患者无肾区叩击痛等阳性体征。

3.2 RO的影像学特征

近年来，随着CT、MR等设备的应用，RO的检出率逐年提升，尤其是小病灶检出率的提升。本组患者的瘤体体积最大为13.4 cm×12.0 cm×8.7 cm，最小为2.1 cm×2.0 cm×2.2 cm。CT平扫RO一般呈较均匀的低密度，增强扫描多呈不均匀强化，且延迟期可见对比剂廓清。本组23例RO患者中，22例患者行CT检查，其中21例患者的增强扫描均呈不均匀强化，排泄期对比剂有退出。有研究认为，RO中央有纤维瘢痕形成，若CT扫描时出现中央星状瘢痕和轮辐状强化，可提示RO的诊断[8]。但也有研究认为该结论并不可靠，轮辐状强化和中央星状瘢痕也是肾脏嫌色细胞癌的表现之一[9]。MR扫描RO在T2WⅠ大多呈高低混杂信号，在T1WⅠ以低信号为主，DWⅠ多数呈高信号，增强扫描病灶均呈明显不均匀强化，延迟扫描后病灶强化程度均有退出。有研究者认为，RO“节段性强化逆转”是RO的重要特征，可与肾癌相鉴别[10]。本组中有2例患者出现此征象，其中1例诊断为RO，另外1例诊断为肾癌。23例RO患者中，有2例患者行PET/CT检查，该2例患者除了具备CT的特征外，PET均未见异常放射性浓聚，延迟显像1例可见放射性浓聚，SUVmax为4.3。肾癌在PET/CT影像上多呈高代谢，而RO的PET显像一般未见异常放射性浓聚。

3.3 手术及病理学表现

肾脏肿瘤的手术方式主要有单纯肾肿瘤剜除术、部分肾脏切除术、肾癌根治术。外科医师主要根据患者的临床症状、体征以及相关的辅助检查来决定手术方案，必要时术中取活检以再次根据冰冻病理结果调整手术方案。RO的诊断难点不只在于缺乏典型症状及体征，其影像学表现也难以鉴别，甚至冰冻病理检查时也无法确诊。RO是一种起源于肾上皮组织的良性肿瘤，组织形态学上多表现为外观呈灰褐色或棕褐色，无明显包膜，界限大多清晰。免疫组织化学检测结果显示，以Ki-67、Ksp-Caclherin、EMA、CD117和CKL肿瘤细胞核阳性率较高。RO与嫌色性肾细胞癌共同起源于集合管的闰细胞，二者关系密切，免疫表达上有重叠不易鉴别，当组织形态和免疫组织化学染色难以鉴别肾嫌色细胞癌和RO时，胶体铁染色和电镜检查有助于鉴别诊断[11]。

3.4 鉴别诊断

RO主要需与肾脏其他肿瘤性病变相鉴别。①肾透明细胞癌：肾透明细胞癌是肾脏最常见的一种肿瘤，它的包膜通常不完整，密度多不均匀，边界欠清晰，出血、坏死及囊变多见，增强扫描呈速升速降型[12-14]。②肾嫌色细胞癌：T2WⅠ脂肪抑制多以低信号为主，可有出血、坏死，偶见“星芒状”中央瘢痕，相对乏血供，增强皮质期均匀轻度强化，髓质期持续中度强化，延迟期廓清呈低信号，各期强化程度较RO低[15-16]。③血管平滑肌脂肪瘤：形态多样，无包膜，边界较清，囊变、坏死少见，当肿块含成熟脂肪组织时，T2WⅠ抑脂序列信号减低明显，多呈高低混杂信号，T1WⅠ反相位成熟脂肪与肿瘤组织交界区可出现勾边效应，强化形式与血管、平滑肌、脂肪含量比例有关，各成分含量不同，强化程度不同，分界较清晰[17]。

综上所述，RO为肾皮质少见良性肿瘤，好发于50～70岁男性，CT、MRⅠ及PET/CT表现为边界清，密度低。当CT和MR增强扫描呈不均匀明显强化，MR延迟扫描病灶强化有退出，PET未见异常放射性浓聚且肾门及腹主动脉旁未见肿大淋巴结时，RO是可供考虑的鉴别诊断之一。