负压封闭引流技术治疗老年肢体大面积皮肤撕脱伤原位植皮患者的效果

龚君佐

(川北医学院附属医院急诊外科，四川 南充 637000)

肢体撕脱伤损伤的结构较多且合并有局部血供障碍，因此治疗期间及治疗后出现皮肤坏死、感染等严重并发症，严重危害患者生命健康和增加心理负担〔1〕。近年来临床中肢体皮肤撕脱的发生率较高〔2〕。老年人发生各种暴力损伤的概率较年轻人显著升高，且病理损伤机制较为复杂，常合并有周围和其他脏器的副损伤，显著加重了治疗难度和降低其治疗效果〔3〕。临床治疗常依据最大限度地保留恢复损伤肢体和皮肤的外形和功能，传统治疗方法采用清创+原位加压包扎，术后积极换药等处理，待损伤部位肉芽组织填充后再次评估病情，行二期植皮或皮瓣修补等处理，该治疗方法由于时间较长，对患者肌体和精神的打击较大，且治疗过程中出现感染、出血后临床处理较为困难，能影响患者的整体预后〔4〕。为减少术后恢复期间痛苦及感染等并发症，在植皮后于创面采用负压封闭吸引术(VSD)材料覆盖，术后持续对创面行冲洗吸引，能显著减少术后换药带来的痛苦。本研究旨在探究VSD在老年肢体大面积皮肤撕脱伤原位植皮治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2017年6月川北医学院附属医院急诊收治的80例肢体大面积皮肤撕裂患者的临床资料，纳入标准：年龄≥60岁，无糖尿病足、肢体动脉栓塞引起的肢体坏死等继发性肢体病理改变；无损伤肢体动脉和深静脉损伤。排除标准：合并原发性皮肤疾病；合并肢体主要神经的损伤；原发性免疫性疾病及口服免疫制剂者。患者和家属均签署知情同意书。患者均采用肢体大面积皮肤撕脱伤原位植皮术，联合VSD为观察组，加压包扎为对照组，各40例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料的比较

1.2治疗方法 患者急诊入院后积极完善术前相关检测，排除显著的手术禁忌后行急诊手术治疗。观察组全身麻醉后使用生理盐水和过氧化氢对创面进行清理，合并开放性骨折患者采用克氏针内固定和肢体外支架固定，仔细探查血管、神经、肌腱等结构的损伤情况，进行进一步的修复或去除治疗。对于挫伤撕脱的皮肤将脂肪组织减除，剪除过程主要保留皮下血管网，将残余皮肤制作成中厚度的皮片，在其表面均匀打孔形成筛网，对于损伤面积较大时可使用鼓式取皮制作成皮片。处理外露的神经血管及骨骼等组织，进行反转覆盖后采用负压密闭引流装置覆盖，注意负压覆盖应大于创面，同时应用生物半透膜封闭。接负压吸引装置后调节压力在0.05 mPa，确认无漏气后给予石膏外固定，注意观察术后引流液的性质及引流量，术后1 w拆除负压引流装置，评估修补皮肤的存活情况，进一步制定治疗方案。对照组手术方法同观察组，在确认无明显出血后采用普通绷带包扎，术后规律换药处理。两组术前评估和术后恢复指导处理均来自同一治疗组医师，手术由同一高年资主任医师主刀操作。

1.3疗效标准和观察指标 判定植皮皮片的存活疗效标准：①完全存活：植皮皮片色泽及感觉等与周围皮肤无明显差异；②Ⅰ期成活：植皮皮片存活面积≥90%，虽留存少量瘢痕，但无须再次手术，存活的皮片色泽、感觉与周围皮肤相比稍差；③Ⅱ期成活：植皮皮片存活面积<90%，需要再次手术处理，有较大的瘢痕遗留，其皮片色泽和感觉与周围皮肤差距较为明显。存活率=(完全存活+Ⅰ期成活)/总例数×100%。

关节活动度(TAM)评分标准：运动方面：正常4分；活动度大于健侧75%3分；≥50%且<75% 2分；<50%1分；感觉方面：参照中华医学会制定的感觉功能Highet评价标准分为S0～S4级，S4评定为4分；S3评定为3分，S2评定为2分，S1和S0评定为0分。外观方面：满意4分，较为满意3分，一般满意2分，不满意1分。工作能力的恢复方面：恢复至原工作状态4分，能做轻度工作3分，部分功能恢复2分，完全失去功能1分。以上4个方面的综合评分对关节功能术后恢复进行评价，其中13～16分为优，9～12分为良好，5～8分为尚可，≤4分为疗效差〔5〕。对比两组术后14 d的皮片存活率；分析比较两组住院期间的换药次数、住院时间、创面愈合时间、二次手术的比例及关节功能评分。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后皮片存活率比较 观察组皮片存活率显著高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组术后皮片存活率的比较(n，n=40)

2.2两组住院时间、创面愈合时间、换药次数及二次手术比例比较 观察组住院时间、创面愈合时间、换药次数、感染、二次手术比例显著小于对照组(P<0.05)；观察组关节功能评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组住院时间、创面的愈合时间、换药次数、二次手术比例和关节功能的比较

3 讨 论

皮肤撕脱伤患者的皮肤及周围软组织损伤严重〔6〕。受伤组织受到挤压和牵拉，皮下筋膜组织受到严重的碾压，主要供血血管、营养穿支小血管、神经等结构受到破坏，在受伤后撕脱部位出现血栓等，继而发生组织的早期失活和迟发性坏死，如果不能积极有效地处理撕脱伤，常发生继发性感染引起严重的并发症，如周围组织大面积坏死导致截肢或危害患者的生命〔7，8〕。老年人群由于免疫及身体恢复功能处于衰退阶段，对暴力撕脱伤后恢复能力较弱，因此术中对于创面的科学处理对于预防患者创面感染、功能恢复等具有重要的作用。由于外伤引起的撕脱伤创面较大且常伴有其他器官和组织损伤，在治疗前组织水肿严重，机体失血、失液导致休克，因此救治同时应给予液体纠正，恢复微循环代谢对预防及治疗外伤引起的组织损伤和创面感染、组织失活具有重要意义。

临床中在处理大面积肢体皮肤撕脱伤时候，纠正全身状态的前提下对局部损伤部位进行彻底的清创，同时对周围已经失活的皮肤、皮下组织及肌腱神经等进行剪除，创面较大难以进行直接缝合时需要进行植皮处理〔9，10〕。为提高撕脱皮肤的植皮存活率，临床多采用脱套皮肤打薄成全厚皮或刃厚皮等方式进行原位植皮，植皮结束后采用打包加压法或VSD持续负压吸引冲洗。打包加压法具有较长的应用历史，术后需要长期规律换药，通过绷带加压包扎使游离皮肤获得充分养分。但应用时其缺点逐步显现，如包扎时回植皮片受到的压力不均衡，容易产生皮下积液和皮片的养分不足，严重时可引起创面感染、组织失活，增加二次手术的风险〔11〕。其次，创面较大，每次对创面消毒产生巨大的疼痛，对患者及家属心理都是严重的冲击，打击患者恢复的信心。随着近年来医疗技术的发展，VSD技术被广泛应用于临床，通过封闭的环境和持续少量的液体冲洗创面可获得流动湿润的环境，在持续微负压的环境下皮片和创面等均匀贴合，有利于局部微循环恢复及肉芽组织生长充填，通过持续的冲洗可降低渗出液的局部堆积和细菌定植，降低创面感染率且能减轻局部炎症反应，有利于提高植入皮片成活机会〔12，13〕。此外临床中VSD可持续放置7 d，期间无须重复换药，为肉芽组织的生长提供安静、无菌、湿润的环境，避免了每次换药对患者带来的机体和精神打击〔14〕。

在处理原位植皮后创面包扎过程中应注意以下几点〔14，15〕，①严格把控植皮适应证。②清创应彻底，失活的肌腱、皮瓣应剪除，保证边缘血供确切，周围的出血点应充分止血，防止术后皮下积血导致皮瓣与创面的接触面增大底部渗出液的接触面积和皮片的移动，影响皮瓣的营养供应。③行VSD时应严密观察封闭是否漏气、堵塞，漏气应及时更换，防止医源性感染和渗出物堆积，同时应指导患者适度活动，增加全身循环及减轻术后应激等，积极处理可能引起皮瓣生长不利的因素。

本研究表明术后应用VSD能显著促进患者皮瓣存活，对加快术后恢复及减轻术后换药痛苦等方面具有积极作用，降低了二次手术的风险，增加关节功能恢复，对提高患者术后生活质量和回归社会能力具有积极作用。由于收集样本量较少，且属单中心研究，结果可能存在一定的偏倚，需要大样本的研究加以验证。