老年贲门失弛缓症临床及高分辨率食管测压特点

徐晓雯 王 丹 贾玉婷 赵 希

(吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021)

贲门失弛缓症(AC)是原发性食管动力障碍性疾病，典型的特征为下食管括约肌(LES)松弛障碍导致的食管流出道梗阻〔1〕。目前临床上主要诊断方法包括钡餐透视、内镜、高分辨率食管测压(HRM)等〔2〕。随着HRM的广泛应用，其已成为监测食管运动功能最精确的手段，尤其在AC的诊断、分型、指导手术方案的选择及疗效评估等方面的作用逐渐受到重视。根据2014年HRM芝加哥分类标准〔3〕，AC分为3种亚型，不同亚型患者临床表现及治疗效果均不同〔4〕。伴随着我国人口老龄化，老年AC诊断的标准化及治疗方式的选择逐渐成为研究的热点。本研究通过比较老年及非老年AC患者临床表现、胃镜及HRM的结果，评估老年AC患者的临床特点及HRM在诊断中的价值，为早期诊断和个体化精准治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2011年3月至2018年4月就诊于吉林大学第一医院同期行胃镜及HRM检查的患者，根据2014年芝加哥分类标准3.0版重新分析，从中筛选符合胃镜或HRM诊断标准的AC患者，年龄≥18岁，全部接受症状调查，诊断为AC的患者共269例。根据年龄分为老年组55例(≥60岁)，非老年组214例(<60岁)；并对两组临床资料和HRM数据进行分析。

1.2症状评分 采集所有入组患者临床资料，包括年龄、性别、身高、体重等，症状积分采用AC临床症状评分系统(Eckard评分)对患者进行诊断、分级〔5〕。

1.3胃镜诊断标准 胃镜检查可以排除器质性狭窄或肿瘤，同时胃镜下AC有其特征性改变，包括〔5〕：① 食管内残留中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，黏膜水肿增厚，失去正常食管黏膜色泽；② 食管体部扩张，有不同程度扭曲变形；③管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④ 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。早期AC内镜下可无显著异常，有时镜身通过贲门阻力感并不明显。

1.4HRM诊断标准及主要观察指标 通过HRM采用36通道固态高分辨率食管测压系统(ManoScanTMESO高分辨率测压仪，ManoScan360 AcquisitionTM采集软件，Mano View ESO 3.0TM分析软件)。依据2014年HRM芝加哥分类标准v3.0〔2〕对AC进行分型：①Ⅰ型(经典型)：平均下食管括约肌综合松弛压(IRP)≥15 mmHg，100% 吞咽为无蠕动。②Ⅱ型(食管增压型)：平均IRP≥15 mmHg，正常蠕动消失，全段食管增压吞咽>20%。③Ⅲ型(痉挛型)：平均IRP≥15 mmHg，正常蠕动消失，节段性远端食管收缩或痉挛性收缩>20%。HRM检测指标还包括下食管括约肌静息压(LESP)和LES长度。

1.5统计学方法 使用SPSS22.0统计软件进行Mann-WhineyU检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1一般情况 两组性别分布、体重指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)；临床症状上，两组患者大部分以吞咽困难为主诉前来就诊，差异无统计学意义(90% vs 89%，P>0.05)。老年组中位病程明显长于非老年患者，差异有统计学意义(P=0.03)，见表1。Eckardt症状积分，老年组中位症状积分为5.0分，非老年组为5.5分，差异有统计学意义(P=0.01)，老年组患者症状严重程度较非老年组轻，见表1。

2.2胃镜表现 根据是否符合胃镜诊断标准分为胃镜阳性组及胃镜阴性组，老年组胃镜阳性者占63.6%(35/55)，非老年组患者中胃镜阳性者占61.7%(132/214)，差异无统计学意义(P>0.05)。老年胃镜阳性组中40%(14/35)镜下可见明显食管扩张，31.0%(11/35)镜下同时合并食管扩张、食物潴留及贲门痉挛，非老年胃镜阳性组中48%(64/132)见食管明显扩张，34.0%(45/132)镜下同时合并食管扩张、食物潴留及贲门痉挛，非老年组胃镜严重程度高于老年组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3HRM结果 未分型前AC两组比较，LES长度、LESP、IRP均差异无统计学意义(P>0.05)，两组HRM分型结果比较：老年组Ⅰ型11例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，非老年组Ⅰ型 54例，Ⅱ型145例，Ⅲ型15例，两组中Ⅱ型所占比例均最高，但不同形态分型差异无统计学意义(P>0.05)。另外，分型后相同亚型两组之间比较，LES长度、LESP、4 s完整松弛压力(4 s-IRP)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2，表3。

2.4治疗方法 非老年组中39.3%(84/214)选择积极治疗，包括经口内镜下肌切开术(POEM)，球囊扩张术或外科Heller肌切开术；而老年组中只有23.6%(13/55)选择积极治疗，差异有统计学意义(P=0.03)，老年患者更倾向于保守治疗。

表1 老年组与非老年组患者临床特征比较〔M(P25,P75)〕

表2 两组LES长度及分型比较〔M(P25,P75)，cm〕

表3 两组LESP、4s-IRP及分型比较〔mmHg,M(P25,P75)〕

3 讨 论

AC年龄呈双峰表现，第一个高峰发生在成年期，即30～40岁，而第二个高峰发生在60岁以后〔6〕。随着我国人口老龄化及老年人群AC的发病率升高，实现个体化精准评估老年人群食管运动功能，对提高诊断率及选择治疗方式有重要意义。本研究表明胃镜阴性而临床疑似AC的老年患者利用HRM技术可以有效地提高诊断率从而避免漏诊，但是在老年人群与非老年人群中HRM检测参数无明显区别，而POEM术为老年患者提供了新的治疗选择。

临床上胃镜常用于鉴别诊断及初筛，对于老年患者排除恶性疾病引起的假性AC尤其重要〔7〕。AC胃镜下表现显著时可见食管体部扩张或弯曲变形，食管内有时可见潴留的食物和液体，但对于早期或轻症患者胃镜是无特征性改变的。HRM目前被认为是监测食管动力的“金标准”，它采用环绕触知微压力测量技术检测食管胃连接部(EGJ)相关参数来诊断AC，从而使诊断具体化，尤其是对于早期或轻度的病例，HRM可以更精确地获得客观参数而明确诊断，因此大大提高了诊断的准确性。本研究表明对于早期或轻症的病例，HRM的诊断更敏感，与其他研究结果一致〔8〕。因此对于胃镜检测阴性而临床疑似AC的患者，利用HRM检查可以提高检出率，避免因为胃镜操作、无痛麻醉等人为因素干扰导致的漏诊。另外，通过对两组未分型及不同亚型的HRM参数比较，发现不同年龄AC患者在HRM检测中无特异参数改变；无论是老年人群还是非老年人群Ⅱ型均是AC最常见的类型。

AC在自然人群中男女发病率相当，但在老年人群中未有明确报道，本研究中老年患者女性所占比例与非老年组患者无明显差异，与马欣等〔9〕报道的老年AC患者女性占比例高不同，不排除因采集的样本量少造成偏倚的可能，有必要扩大样本量进一步证实。在临床症状严重程度的比较中发现，老年患者Eckardt症状积分低于非老年患者，症状相对非老年患者轻，与Tang等〔10〕报道一致，可能与食管疼痛阈值的年龄相关性下降〔11〕有关。临床上老年患者症状往往隐匿不典型，增加了诊断的困难，为避免漏诊，需综合考虑并实行HRM检测来鉴别。

AC难以从病因上治愈，只能通过破坏LES从症状上缓解，对患者来说是一种严重影响生活质量的疾病，而且给医疗系统造成巨大的经济负担〔12〕。尤其是老年AC患者，轻症可导致营养不良，严重时可导致致命性并发症，如吸入性肺炎和窒息等。Sonnenberg〔13〕报道在美国AC患者中65～84岁患者住院率最高，比18～44岁患者高出2.5倍。在本研究中两组患者住院率虽无明显差异，但在治疗方法的选择上明显不同。老年患者更倾向于选择保守治疗，这与老年患者存在基础疾病，手术相关风险高等因素相关。在选择积极治疗的老年患者中9例实行了经口内镜下肌切开术(POEM)。既往对于老年患者，球囊扩张和Heller肌切开手术被认为是一线治疗，但近年来POEM术因其创伤小，术后疗效显著的特点在世界范围内得到应用，已成为一种新的治疗手段，尽管临床应用时间有限，已有研究表明老年患者行POEM手术安全性高及疗效肯定〔10，14〕。因此老年患者药物保守治疗不满意时，综合评估手术风险后POEM手术不失为一种有效选择。