穴位埋线疗法对老年脑梗死伴吞咽困难患者脑血流动力学及免疫功能的影响

冯 炯 臧 敏 金岗生 利小华

(浙江中医药大学附属金华市中医医院，浙江 金华 321017)

脑卒中相关性肺炎(SAP)作为脑梗死患者最为严重的并发症之一，其发生率可高达7%～22%，被认为是脑梗死患者不良预后及死亡的主要原因〔1～4〕。研究显示，脑梗死患者肺部感染易感性的增加可能与患者自身免疫功能抑制及脑梗死病情有关〔5〕。研究显示，采用穴位埋线法有助于激发患者机体免疫力，与传统针刺治疗，有简便、安全等临床优势〔6〕。本研究探讨穴位埋线辅助治疗老年脑梗死的疗效及对脑血流动力学和免疫功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 由于穴位埋线治疗无法采用盲法观察，本试验根据预实验估计，并应用Epi Info6.04 统计软件进行样本含量估算，按10%的脱落率估算，两组样本量各40例。2015年1月至2016年6月在金华市中医医院治疗的80例老年脑梗死伴有吞咽困难患者按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。患者均行CT颅脑检查并排除脑出血，参照全国第四次脑血管病学术会议修订相关诊断标准〔7〕。对照组男25例，女15例，年龄60～78〔平均(68.31±8.24)〕岁，平均病程(2.36±1.41)d；观察组男22例，女18例；年龄60～77〔平均(69.64±9.15)〕岁，平均病程(2.52±1.27)d。两组入组时性别、年龄、病程等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经金华市中医医院伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2纳入、排除及剔除标准 纳入标准：①患者合并吞咽功能障碍，即洼田饮水试验>3分；②均已告知患者及家属本研究目的、方法及意义，患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书；③年龄≥60岁；④脑梗死发病≤14 d。排除标准：①临床资料不全者；②合并肺炎、肺部肿瘤、肺结核等肺部疾病患者；③合并严重心肺功能、肝肾功能不全者；④合并痴呆、帕金森病、运动神经元病及其他脑病影响吞咽功能者和不能配合筛选者；⑤合并咽喉部及食管病变者；⑥既往对针灸、埋线治疗有过敏者及易过敏体质、瘢痕体质者。剔除和脱落标准：过敏反应、严重不良反应、出现严重并发症、依从性差不愿意继续治疗、失访者、主动退出者。

1.3治疗方法 对照组给予常规治疗方案，包括使用脱水剂降低患者颅内压，使用胞磷胆碱保护患者脑组织，使用阿司匹林抑制血小板凝聚；此外，采取防止误咽的体位护理；用常规方法留置鼻胃管，每次鼻饲前常规使用注射器抽取胃液，确认在胃内，鼻饲开始至结束后1 h给予患者半卧位(抬高床头30～45°)。每日评估吞咽功能恢复情况，以决定是否继续管饲。观察组在对照组基础上给予穴位埋线治疗，取穴：风池穴、肺腧穴、脾腧穴、肾腧穴。操作：穴位局部用碘伏常规消毒，把4号羊肠线(上海医用缝合针厂制)剪短至0.5 cm备用，用无菌眼科镊(1人1镊)将羊肠线穿进7号一次性针头后，刺入穴位。风池穴使用针尖微下，向鼻尖方向斜刺1.67～2.67 cm(0.5～0.8寸)，肺腧穴、脾腧穴、肾腧穴使用脊柱平针手法，有针感后注入肠线。用针芯将羊肠线推至穴内，把针拔出后，用消毒棉签按压针孔止血，血止后创口无需任何处理 ，即完成1次操作，羊肠线不得露出皮肤。每2 w埋线1次，6次为1个疗程，共12 w。治疗过程中，观察并记录患者病情变化。

1.4观察指标 ①采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分比较两组治疗前后神经功能缺损评分变化；②治疗前后对患者双侧大脑中动脉峰流速(Vp)及平均流速(Vm)进行检测，采用以色列生产的RIMED Digi-Lite经颅多普勒诊断仪，2 MHz脉冲多普勒探测，深度50～65 mm。③分别于治疗前、后经正中静脉采集血清10 ml，静置后离心，取血清，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM；通过流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平。④比较两组脑卒中相关性肺炎发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组NIHSS比较 治疗后两组NIHSS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(分，

2.2两组治疗前后脑血流动力学比较 治疗后两组双侧大脑中动脉峰Vp及Vm均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗后观察组Vp、Vm显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后脑血流动力学比较

与对照组治疗后比较：1)P<0.05，下表同

2.3两组治疗前后Ig水平比较 治疗后两组IgA、IgG、IgM均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗后观察组Ig水平显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后Ig水平比较

2.4两组治疗前后T细胞亚群比较 治疗后两组CD3+、CD4+细胞水平显著升高(P<0.05)，CD8+细胞水平显著降低(P<0.05)，且观察组T细胞亚群变化水平显著优于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5两组脑卒中相关性肺炎发生率比较 观察组脑卒中相关性肺炎发生率〔6例(15.00%)显著低于对照组〔15例(37.50%)，χ2=5.230，P<0.05〕。

表4 两组治疗前后T细胞亚群比较

3 讨 论

多项临床研究发现，在急性脑卒中早期常常发生脑卒中诱发的免疫抑制综合征(SIDS) ，主要表现为广泛的淋巴细胞凋亡和功能障碍〔8,9〕。SIDS总是伴随着自发性肺炎和败血症，导致感染率增加，影响患者疗效及治疗预后〔10,11〕。因此，保护脑卒中诱发的淋巴细胞凋亡可能是提高临床治疗疗效及预防脑梗死后感染的一种重要机制〔12,13〕。目前西医针对脑卒中相关性肺炎的防治方法主要采用抗生素预防性治疗，往往导致抗生素不合理使用、耐药菌的产生等〔14,15〕。

中医认为脑卒中后所致的肺炎，是因脑卒中后引起机体阴阳乖戾，痰瘀互结，气机闭塞不通而致清窍失宣、痰湿壅肺则发为本病〔16〕，其为本虚标实之症。本研究针对 SAP 的中医发病机制及西医主要病因，在中医标本兼治理论的指导下，选穴如下：风池穴治其标，风池乃治风要穴，为足少阳胆经与阳维脉交会穴，同时与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里。明张介宾 《类经图翼 》：“风池治中风不语，牙关紧闭，汤水不能入口”；明杨继洲 《针灸大成 》：“风池主气塞涎不上语”，故针刺风池可平肝熄风、化痰利咽，清头利窍。肺、脾、肾三腧穴治其本，肺、脾、肾三腧穴为肺、脾、肾三脏的背俞穴，补肾俞以纳肾之阳气，使其摄纳有权，气血得调，配肺俞穴宣肺祛痰，补肺纳气，配脾俞健脾益气。本研究采用的穴位埋线是针刺疗法的替代，是在针灸理论指导下，借助埋入线体(一般使用可吸收的羊肠线)对穴位持续刺激而产生一系列治疗效应的一种治疗方法，是中医较有特色的外治法之一〔17〕。羊肠线植入人体特定穴位后，同时发挥着穴位封闭效应、针刺效应、刺血效应等综合效应，形成一种复杂、持久而柔和的非特异性刺激，同时羊肠线作为一种外源性抗原，可以使局部组织产生变态反应和无菌性炎症，提高人体的应激能力，激发人体免疫功能，调节身体有关脏腑器官功能，使身体阴阳趋于平衡，得以治疗疾病〔18,19〕。该方法具有创伤小，不良反应小，操作简单的优点。本研究显示穴位埋线疗法辅助治疗老年脑梗死可显著提高疗效，同时有效降低患者相关性肺炎发生率，其可能机制与改善脑血流动力学及提升机体免疫功能有关。