B族维生素水平与2型糖尿病患者肾病进展的关系

姚 云， 吴 萍， 陈 莹， 罗 斌， 王加勇

(1. 同济大学附属同济医院临床营养科，上海 200065； 2. 同济大学附属同济医院消化科，上海 200065；3. 同济大学附属同济医院检验科，上海 200065)

2型糖尿病(diabetes mellitus,type 2, T2DM)是发病率最高的糖尿病类型，糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是T2DM最常见且严重的微血管并发症之一，是终末肾脏疾病最常见的原因[1-2]，其发生率高达47.66%。DN严重影响糖尿病患者的健康和生存质量，早起诊断、积极治疗可延缓糖尿病患者肾病病情的进展。B族维生素是人体基础代谢和正常生理功能所必须的水溶性维生素，人体不能自行合成，必须额外补充，可从牛奶、动物肝脏、粗粮、蔬菜等食物中摄取。近年来，B族维生素在糖尿病微血管并发症中的作用已引起广泛关注，但并没有足够的证据表明在DN患者中补充一种或多种维生素有助于病情的缓解，为了探讨B族维生素水平与DN的关系，本研究对209例T2DM患者的B族维生素水平和DN病程进展的关系进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年8月在同济大学附属同济医院住院的T2DM患者209例，其中男性114例，女性95例，年龄49～89岁，平均(70.17±10.87)岁，所有病例符合2013年版糖尿病诊断标准。依据改善全球肾脏病预后组织2012年对DN的诊断标准[5-6]，根据T2DM患者的肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)和尿微量白蛋白的排泄率(urinary albumin excretion rates, UAER)分为3组，糖尿病无肾病组： GFR≥90mL/min，UAER<30mg/24h；糖尿病轻度肾病组： 60mL/min≤GFR<90mL/min，30mg/24h≤UAER<300mg/24h；糖尿病中重度肾病组： GFR<60mL/min，UAER≥300mg/24h。排除标准： (1) 胃肠道疾病；(2) 酗酒；(3) 糖尿病肾病透析者；(4) 白血病和恶性贫血；(5) 近6个月服用维生素类药品或保健品；(6) 妊娠或哺乳期女性；(7)其他疾病，排除如肾炎、充血性心力衰竭和泌尿系统感染等可能引起蛋白尿的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 B族维生素及生化指标 T2DM患者禁食10h，次日空腹采静脉血5mL，1500×g离心10min，30min内分离血清。VitB1、VitB2、VitB6由LK3000VI检测仪(天津市兰标电子科技发展有限公司)检测；VitB9、VitB12由罗氏Cobas E601电化学发光免疫分析仪(德国罗氏公司)检测；PA、ALB、TP、Hcy由Beckman AU5800生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测；糖化血红蛋白(HbAIc)由TOSOH HLC-723G8糖化血红蛋白分析仪(日本东槽株式会社)检测。

1.2.2 腰围及臀围 腰围是髂前上嵴水平位周长；臀围是臀大肌最高位和耻骨联合水平位周长；腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。

1.2.3 体质量指数 身高测量时患者赤足，站立位，精确至0.5cm；体质量采用电子计重器，赤足，身体直立于踏板中央，保持平稳，精确至0.1kg；体质量指数(body mass index, BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组T2DM患者基本情况及体格测量指标比较

3组T2DM患者的性别、年龄、BMI 、WHR及生活方式(饮茶、饮咖啡、吸烟、饮酒)相比，差异无统计学意义(P>0.05)；3组T2DM患者的病程相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 3组T2DM患者营养生化指标和B族维生素比较

3组T2DM患者ALB、VitB6、VitB9、VitB12水平随DN的进展而降低，差异有统计学意义(P<0.05)；Hcy水平随DN的进展而升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 T2DM患者B族维生素水平与营养生化指标相关性分析

3组T2DM患者VitB9、VitB12水平与ALB水平呈正相关关系(r=0.198，P<0.05；r=0.205，P<0.05)；VitB9、VitB12水平与Hcy水平呈负相关关系(r=-0.414，P<0.05；r=-0.276，P<0.05)；VitB2水平与WHR水平呈正相关关系(r=0.150，P<0.05)，见表3。

表1 3组T2DM患者基本情况及生活方式比较

表2 3组T2DM患者营养生化指标及B族维生素水平比较

表3 T2DM患者B族维生素水平与营养生化指标相关性分析

3 讨 论

T2DM血管并发症首要诱因为血糖持续偏高。激活的蛋白激酶C、氧化应激、氨基己糖通路的增加和过多的糖基化终产物也许共同导致这些并发症的发生。研究表明，DN病患VitB1水平显著低于正常人群，且随着DN的进展逐步降低，且DN病患尿液中VitB1水平更高。动物实验研究表明： 大剂量VitB1可防治STZ诱导的T2DM鼠尿微量白蛋白和早期肾病的进展，降低蛋白尿的排泄。本研究显示，3组间VitB1水平差异无统计学意义，无糖尿病肾病组的VitB1水平高于其它两组，这可能是由于本研究病例数有限的原因。

VitB6中的吡哆胺可抑制糖基化终末产物(advanced glycation end products, AGEs)诱发的肾脏病变，可降低蛋白尿、减少肾小球AGEs的含量。本研究结果显示，随着DN病情进展VitB6水平降低，据国外一项研究显示，吡哆胺可以通过多种不同的机制干扰氧化大分子损伤，并且在3期临床疗效试验中延缓DN病程进展。

Hcy是一种血管损伤性氨基酸，当体内该水平达到一定程度上会导致血管内皮细胞的毒性作用，损害微血管，诱发血管性疾病[10]。大量研究已证实，DN的进展受高Hcy血症的影响且Hcy水平与DN的进展呈正相关[11]。有报道显示Hcy水平升高是T2DM患者微血管病变的独立危险因素[12]。本研究结果显示Hcy水平随DN的进展逐渐升高，与上述研究基本相符。有学者[13]对T2DM患者补充VitB9、VitB12进行干预治疗，结果发现，T2DM患者干预组比未干预组Hcy水平降低[14]。VitB9对T2DM发病机制的影响和VitB12缺乏及高Hcy血症相关，虽然其缺乏不普遍，但在T2DM病患中实施补充试验表明，VitB9和VitB12补充较少的T2DM病患高Hcy血症的发病率较高[15]。有研究探讨用VitB9、VitB12干预Hcy水平，结果发现无论是联用还是单用都可降低Hcy水平[16]。罗惠辛等[17]研究也有相同结论，即口服VitB9和VitB12可降低DN患者Hcy水平。对血液透析的患者分别给予VitB9或VitB9和VitB12治疗，3周后，Hcy均有下降。高Hcy水平的家兔补充VitB9、VitB12进行干预治疗可有效的降低Hcy水平，从而延缓DN的发展[18]。本研究在B族维生素与营养生化指标相关性比较中发现，VitB9和VitB12与Hcy均呈负相关关系，与上述研究结果相符。

DN属慢性消耗性疾病，疾病本身需要限制总蛋白的摄入，且DN患者存在微量蛋白尿的现象，所以随着病程的进展体内ALB降低是不可避免的。有研究将无DN患者、DN微量白蛋白尿患者和DN大量白蛋白尿患者的ALB相比较，差异有统计学意义[19]。国外曾报道ALB和T2DM微血管并发症紧密相关[20]。VitB9和VitB12在蛋白质合成代谢中有十分重要的作用且叶酸通过在嘌呤碱合成中的酶活性还参与DNA的细胞复制，所以本研究在B族维生素与营养生化指标相关性比较中发现VitB9和VitB12与ALB呈正相关关系也是可以解释的。另有研究表明长时间使用二甲双胍可能会导致VitB12吸收不良，增加VitB12不足的风险[21]。

中心性肥胖一项诊断指标为WHR[22]，而动物性食物是VitB2的主要来源，如动物内脏、乳类、蛋黄，其次是谷类和蔬菜水果。肥胖者食物摄入总量增加，尤其是谷类和动物类食物，所以致使VitB2随之增加。也可能是本研究样本量偏小，存在一定误差，以后会继续关注。

本研究也存在一定的缺点，如研究病例数量有限、研究时间较短，B族维生素对DN病情的进展长期影响如何，仍需大规模的临床研究。今后将在现有研究的基础上进行更大规模的研究，以求解决上述问题。

DN由多种病因导致，其治疗过程相对较为复杂，在控制“三高”的基础上，B族维生素对DN的临床作用逐渐被重视，且B族维生素对于DN病患来说可谓物美价廉，希望在不久的将来可被临床广泛应用。